??? 一、總體目標(biāo)和原則
??(一)總體目標(biāo)
??? 2016年，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額繼續(xù)穩(wěn)定在20萬元(不含大病保險補償)，門診、住院費用實際補償比穩(wěn)定在65%左右，其中兒童先天性心臟病等24種重大疾病實際補償比應(yīng)達到我省限定費用的80%左右。住院率進一步下降。全面實施新農(nóng)合大病保險，在新農(nóng)合基本補償基礎(chǔ)上，提高不低于10個百分點的補償。新農(nóng)合當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余(含風(fēng)險基金)一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集基金總額的15%，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集基金的25%。
??(二)補償方案設(shè)置原則
??? 全省統(tǒng)一省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)補償政策，以市(州)為單位統(tǒng)一市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)補償政策，實行同級醫(yī)療機構(gòu)相同起付線、補償比、不予報銷項目及結(jié)算工作流程、結(jié)算方法。
??? 二、保障模式和基金分配
??(一)保障模式
??? 繼續(xù)完善“新農(nóng)合基本補償+新農(nóng)合大病保險”保障模式。新農(nóng)合基本補償執(zhí)行“門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌+重大疾病”模式，門診統(tǒng)籌包括：普通門診、一般診療費支付基金、特殊病種大額門診;住院統(tǒng)籌包括：一般住院、住院分娩;重大疾病包括：兒童先天性心臟病等重大疾病醫(yī)療救治補償。
??(二)基金分配
??? 新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下四個部分進行分配：
??? 1.風(fēng)險基金。
??? 風(fēng)險基金按照省財政廳、省衛(wèi)生廳《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險基金有關(guān)問題的通知》(黔財社〔2005〕43號)進行提取、管理和使用。
??? 2.重大疾病統(tǒng)籌基金。
??? 重大疾病統(tǒng)籌基金，原則上不低于統(tǒng)籌基金總額的10%，用于納入新農(nóng)合重大疾病病種范圍的疾病救治費用補償。
??? 3.門診統(tǒng)籌基金。
??? 門診統(tǒng)籌基金原則上占基金總額的30-35%。其中,一般診療費支付基金按每參合人員10-15元標(biāo)準(zhǔn)計提，應(yīng)嚴格按照《省合醫(yī)辦關(guān)于對新農(nóng)合一般診療費實行門診總額預(yù)付包干使用的通知》(黔合醫(yī)辦發(fā)〔2012〕16號)文件要求，用于實行門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級一般門診補償，實行門診總額預(yù)付包干使用，并嚴格績效考核。扣除一般診療費支付基金后的剩余部分為普通門診統(tǒng)籌和特殊病種大額門診統(tǒng)籌，兩者可按7:3的比例進行分配。全省各統(tǒng)籌地區(qū)不再設(shè)置門診家庭帳戶，原家庭帳戶的結(jié)余資金繼續(xù)使用，逐步清零。
??? 4.大病保險基金。
??? 2016年全省全面實施新農(nóng)合大病保險工作，各市州應(yīng)按照《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施方案(試行)》(黔衛(wèi)計發(fā)〔2015〕35號)要求，大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于年度人均籌資總額的5%，投保資金應(yīng)嚴格實行市級統(tǒng)籌。
??? 5.住院統(tǒng)籌基金。
??? 新農(nóng)合統(tǒng)籌基金扣除風(fēng)險基金、門診統(tǒng)籌基金、重大疾病統(tǒng)籌基金和大病保險投保資金后剩余的部分為住院統(tǒng)籌基金，用于普通住院和住院分娩醫(yī)藥費用補償。
??? 三、醫(yī)藥費用補償
??(一)門診統(tǒng)籌補償政策
??? 1、不斷提高門診統(tǒng)籌受益率。門診統(tǒng)籌報銷封頂線保持400元左右，不斷提高門診受益率。普通門診補償原則上控制在鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，可酌情適當(dāng)放寬到縣級醫(yī)療機構(gòu)。
??? 2、穩(wěn)定特殊病種大額門診補償水平。完善特殊病種大額門診(包括慢性病和特殊病種)補償政策，報銷封頂線不低于2萬元。建立完善特殊病種大額門診審批制度，嚴格病種申報審批程序，實行特殊病種待遇資格年度審驗，并約定救治醫(yī)療機構(gòu)、治療內(nèi)容及救治藥物等。
??(二)住院醫(yī)藥費用補償政策
??? 1、2016年省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)補償政策。
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?
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醫(yī)療機構(gòu)級別
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起付線
（元）
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納入補償范圍的住院醫(yī)療費用（元）
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補償比例
（%）
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經(jīng)轉(zhuǎn)診
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Ⅰ類
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1000
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8000以下
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55
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8000以上（含8000）
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65
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Ⅱ類
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1500
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8000以下
|
55
|
|
8000以上（含8000）
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65
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非轉(zhuǎn)診
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Ⅰ類
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1500
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?
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30
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Ⅱ類
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2000
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?
|
30
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??? 注：省級Ⅰ類指省級二級(含二級)以下醫(yī)院，省級Ⅱ類指省級三級醫(yī)院
??? (2016年省級定點醫(yī)療機構(gòu)名單詳見附件1)。
??? 2.起付線政策調(diào)整。
??? 對經(jīng)轉(zhuǎn)診參合患者在省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院實行全年度累計起付線政策，每參合人員年度累計起付線1500元。
??? 《關(guān)于提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助保障水平推進精準(zhǔn)扶貧的實施方案》中明確規(guī)定的11類醫(yī)療救助保障對象，經(jīng)轉(zhuǎn)診在省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，不設(shè)起付線。
??? 各地可根據(jù)2015年度參合市、縣域內(nèi)住院實際補償比、病人住院流向和資金等情況，適度調(diào)整鄉(xiāng)、縣、市級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線。
??? 在醫(yī)聯(lián)體定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診，只收一次起付線，上轉(zhuǎn)患者只需補足高級別醫(yī)院起付線，下轉(zhuǎn)患者不再收取起付線。
??? 3.嚴格實行轉(zhuǎn)診差異化補償政策。
??? 各地應(yīng)結(jié)合實際，進一步建立完善新農(nóng)合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，嚴格實行轉(zhuǎn)診與非轉(zhuǎn)診差異化補償政策。年內(nèi)以市(州)為單位縣內(nèi)(含縣級)就診率達到85%以上，力爭達到90%。
??? 省級定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格實行轉(zhuǎn)診制度。在省級定點醫(yī)療機構(gòu)救治的病案需由各統(tǒng)籌縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)在新農(nóng)合系統(tǒng)內(nèi)完成轉(zhuǎn)診登記，病案結(jié)算時方可按照“經(jīng)轉(zhuǎn)診”的報銷比例予以計算補償。對因危急癥疾病住院等特殊情況，一律實行入院五個工作日內(nèi)電話報備、統(tǒng)籌縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)系統(tǒng)登記補錄，醫(yī)院申報墊付資金時應(yīng)提供急診證明材料。
??? 簡化同一疾病年度內(nèi)多次轉(zhuǎn)診手續(xù)。到統(tǒng)籌地區(qū)外同一醫(yī)療機構(gòu)住院治療同一疾病的，第二次及其以后均由統(tǒng)籌縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)或其授權(quán)的機構(gòu)備案完成轉(zhuǎn)診即可。
??? 對24種新農(nóng)合重大疾病在統(tǒng)籌縣域內(nèi)暫無定點救治醫(yī)療機構(gòu)的，可不作轉(zhuǎn)診，可直接到相關(guān)重大疾病定點醫(yī)療機構(gòu)申請救治。
??? 4.建立異地就醫(yī)登記備案制度。
??? 對常年外出務(wù)工或長期居住外地(外省)的參合人員，應(yīng)實行異地就醫(yī)登記備案制，即是在參合地經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地醫(yī)療登記備案，同時應(yīng)向備案參合人員規(guī)范約定其異地就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)。對其在約定醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用可按參合地同級別定點醫(yī)療機構(gòu)補償政策執(zhí)行，并不低于非轉(zhuǎn)診外出就醫(yī)患者報銷比例。
??? 5.規(guī)范跨年度住院補償。
??? 跨年度住院的參合人員入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照入院時所在年度補償標(biāo)準(zhǔn)計算補償費用，對住院醫(yī)療費用過高的，可分年度計算補償費用;跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照出院時所在年度補償標(biāo)準(zhǔn)計算補償費用;跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫(yī)療費用，按照上年度補償標(biāo)準(zhǔn)計算補償費用。
??? (三)完善重大疾病保障政策
??? 繼續(xù)實施新農(nóng)合兒童兩病(先心病、急性白血病)、婦女兩癌(乳腺癌、宮頸癌)、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病A、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、老年性白內(nèi)障、兒童先天性尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥等24種重大疾病保障工作，實施按病種付費，補償政策由省衛(wèi)生計生委統(tǒng)一制定調(diào)整，省內(nèi)重大疾病定點醫(yī)療機構(gòu)全部實行現(xiàn)場即時結(jié)報。
??? (四)院外、院前檢查的補償
??? 1.院外檢查。
??? 患者在縣內(nèi)醫(yī)院住院，住院期間因缺乏相應(yīng)檢查設(shè)備需要到外院檢查的，所發(fā)生的檢查費用納入當(dāng)次住院費用，一并按政策規(guī)定報銷。
??? 2.院前檢查。
??? 參合患者在某醫(yī)院住院，入院前七天內(nèi)的、該院的、本次住院疾病相關(guān)的門診檢查費用計入當(dāng)次住院費用一并計算和補償。參合患者因同一疾病在上級醫(yī)院檢查后到下級醫(yī)院住院的，上級醫(yī)院相關(guān)門診檢查費也可計入當(dāng)次住院費用一并計算和補償。
??? (五)調(diào)整完善大病保險政策
??? 各市州要根據(jù)上年度大病保險運行情況，科學(xué)調(diào)整完善大病保險的起付線、分段補償比例，將并嚴格執(zhí)行省衛(wèi)計委統(tǒng)一規(guī)定的大病保險補償范圍，確保大病患者實際報銷比例在新農(nóng)合基本補償?shù)幕A(chǔ)上提高不低于10個百分點，切實減輕發(fā)生高額醫(yī)療費用參合患者的負擔(dān)。
??? (六)建立貧困人口“兩提高、兩降低”補償優(yōu)惠政策
??? 各地要按照黔黨辦發(fā)[2015]40號《關(guān)于提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助保障水平推進精準(zhǔn)扶貧的實施方案》要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，制定新農(nóng)合基本補償和大病保險對11類救助保障對象的“兩提高、兩降低”傾斜政策，即提高門診報銷水平，提高住院政策范圍內(nèi)報銷比例，增長幅度不低于5個百分點;降低大病保險報銷起付線，降低貧困人口大病費用個人實際支出，有效發(fā)揮多重保障機制。
??? (七)建立對老年人的補償優(yōu)惠政策
??? 鼓勵各地根據(jù)資金情況制定對老年人住院補償?shù)膬?yōu)惠政策。
??? (八)將假肢、助聽器的費用納入新農(nóng)合補償范圍
???? 將參合群眾假肢和助聽器的配置費用納入新農(nóng)合補償范圍，最高補助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。
???? 四、積極推進支付方式改革
??? (一)擴大按病種付費范圍
??? 除24種新農(nóng)合重大疾病及肺結(jié)核按原有關(guān)文件實施按病種付費外，我委將在省級定點醫(yī)療機構(gòu)選取部分常見病種實施按病種付費(另行發(fā)文)，并出臺縣級醫(yī)院臨床路徑管理試點病種付費指導(dǎo)定額標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)各地擴大按病種付費范圍。
??? (二)新農(nóng)合支付方式改革試點縣的補償方案設(shè)計
??? 鼓勵和支持各統(tǒng)籌縣積極推進新農(nóng)合支付方式改革，各支付方式改革縣年度補償政策除省級定點醫(yī)療機構(gòu)補償政策和重大疾病保障政策按省級統(tǒng)一規(guī)定、市級定點醫(yī)療機構(gòu)補償政策按市級統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行外，其縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)補償政策可按各自支付方式改革政策執(zhí)行。
??? 五、有關(guān)要求
???? (一)嚴格執(zhí)行明確規(guī)定內(nèi)容
??? 凡是本方案已作明確規(guī)定的重點內(nèi)容，各地必須嚴格執(zhí)行。本方案僅作原則規(guī)定項目，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H和基金承受能力，做出合理、詳細的規(guī)定。鼓勵各地探索創(chuàng)新，但“地方特色”應(yīng)充分考慮必要性、重要性、公平性、可操作性和可持續(xù)性。
???? (二)繼續(xù)完善跨區(qū)域即時結(jié)報
??? 繼續(xù)完善新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)和即時結(jié)報工作程序，規(guī)范運作流程，加強服務(wù)監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參合人員看病就醫(yī)和結(jié)算補償，保證新農(nóng)合基金合理使用。
??? 意外傷害住院費用不實行即時結(jié)報(但醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極協(xié)助統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)查提供患者是否有第三方責(zé)任人的相關(guān)證據(jù))，具體認定和補償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。
??? (三)強化新農(nóng)合補償實施方案審核備案制度
??? 各市州應(yīng)在本通知的基礎(chǔ)上，根據(jù)本地實際和以往年度統(tǒng)籌基金結(jié)余情況制定具體的實施方案，經(jīng)省新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室審核后正式發(fā)文，并將正式文件于2016年3月底前報省衛(wèi)生計生委備案。
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??? ?附件1：
??? 貴州省省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)名單
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序號
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醫(yī)院名稱
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批準(zhǔn)文件號
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協(xié)議時間
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醫(yī)院級別
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新農(nóng)合 補償類別
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1
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貴州省人民醫(yī)院
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?
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2015年1月1日至 2016年12月31日
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三級甲等
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省級Ⅱ類
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2
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貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院
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三級甲等
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省級Ⅱ類
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|
3
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遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院
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三級甲等
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省級Ⅱ類
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4
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貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院
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中醫(yī)三級甲等
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省級Ⅱ類
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5
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貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院
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中西醫(yī)結(jié)合 三級甲等
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省級Ⅱ類
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6
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貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院
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三級甲等
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省級Ⅱ類
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7
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貴陽醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院
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三級甲等
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省級Ⅱ類
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8
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貴州省腫瘤醫(yī)院
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三級甲等
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省級Ⅱ類
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9
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解放軍四十四醫(yī)院
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三級甲等
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省級Ⅱ類
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10
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貴州航天醫(yī)院
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三級乙等
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省級Ⅱ類
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11
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貴陽醫(yī)學(xué)院附屬白云醫(yī)院
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三級合格
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省級Ⅱ類
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12
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遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院
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三級甲等專科
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省級Ⅱ類
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13
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貴州省骨科醫(yī)院
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三級甲等?？?
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省級Ⅱ類
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14
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貴州省第二人民醫(yī)院
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三級專科
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省級Ⅱ類
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15
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貴州省利美康外科醫(yī)院
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三級?？?
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省級Ⅱ類
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16
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貴州省第三人民醫(yī)院
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三級職業(yè)病
防治院
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省級Ⅱ類
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17
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武警貴州總隊醫(yī)院
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二級甲等
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省級Ⅰ類
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18
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貴航貴陽醫(yī)院
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?
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2015年11月1日至2017年10月31日
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三級合格
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省級Ⅱ類
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19
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貴陽愛爾眼科醫(yī)院
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三級?？?
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省級Ⅱ類
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20
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貴州中醫(yī)肝病醫(yī)院
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中醫(yī)二級?？?
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省級Ⅰ類
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21
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貴陽醫(yī)學(xué)院附屬烏當(dāng)醫(yī)院
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黔衛(wèi)計辦發(fā)（2014）5號
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2014年5月1日至2016年4月30日
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三級合格
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省級Ⅱ類
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22
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貴州省建筑醫(yī)院
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二級乙等
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省級Ⅰ類
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23
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貴州百靈糖尿病醫(yī)院
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黔合醫(yī)辦發(fā)（2015）8號
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試運行一年
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?
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省級Ⅰ類
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