2018年7月24日，上海市政府發(fā)布“健康服務(wù)業(yè)50條”（《關(guān)于推進健康服務(wù)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展加快建設(shè)一流醫(yī)學(xué)中心城市的若干意見》），提出要鼓勵形成高水平有特色國際化社會辦醫(yī)品牌。
其中第二條意見提到：鼓勵高水平社會辦醫(yī)療機構(gòu)參照公立醫(yī)院同等價格政策或病種費用標(biāo)準(zhǔn)，提供基本醫(yī)療服務(wù)。對在高水平社會辦醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保病人，基本醫(yī)療服務(wù)的費用由基本醫(yī)療保險基金按照公立醫(yī)院同等收費標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算，非基本醫(yī)療服務(wù)費用由病人自費。
還不到三個月，這一意見已正式落地。近日，“醫(yī)學(xué)界”從上海市衛(wèi)計委獲悉，國慶前后，在上海市醫(yī)保、衛(wèi)計委等部門的大力支持下，上海首家外資綜合國際醫(yī)院——上海嘉會國際醫(yī)院宣布通過測試，率先成為滬上首批高水平社會辦醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。
即日起，前往嘉會國際醫(yī)院就醫(yī)的患者，凡持有上海市社會醫(yī)療保險，可在享受國際標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)之時，行使其在公立醫(yī)院同樣的醫(yī)保結(jié)算權(quán)力。對國際醫(yī)院自主定價體系中醫(yī)保無法覆蓋的差價部分，則以自費方式結(jié)算。
高端醫(yī)療進醫(yī)保，這事難在哪？
今年7月，在“健康服務(wù)業(yè)50條”發(fā)布會上，上海市副市長翁鐵慧表示，目前，上海社會辦醫(yī)機構(gòu)有2240家，其中醫(yī)院188家，門診部1070家，第三方醫(yī)學(xué)檢驗影像診斷、病理診斷中心59家，診所763家。核定床位是2.1萬張，占全市的17%。上海市已培育出了一批定位高端、技術(shù)先進的社會辦醫(yī)機構(gòu)。這種特性正契合了上海建設(shè)卓越的全球城市的目標(biāo)和定位。
但在當(dāng)時，第二條意見的表述曾在非公醫(yī)療圈內(nèi)掀起不小的風(fēng)浪。一方面，隨著近年來中國本土高端醫(yī)療需求的旺盛，一部分高水平醫(yī)療機構(gòu)躍躍欲試，期待“入鄉(xiāng)隨俗”；另一方面，不少人也表示出了他們的擔(dān)憂——最直接的原因就是，高端醫(yī)療想要對接醫(yī)保，“太難”。
難在哪里？
第一個能想到的難點，似乎是政策壁壘。但事實上，社會辦醫(yī)療機構(gòu)接入基本醫(yī)保，從政策層面而言似乎早已不存在什么難題。
2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》，其中提到，將符合條件的社會辦醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)療機構(gòu)同等政策。不得將醫(yī)療機構(gòu)所有制性質(zhì)作為醫(yī)保定點的前置性條件，不得以醫(yī)保定點機構(gòu)數(shù)量已滿等非醫(yī)療服務(wù)能力方面的因素為由，拒絕將社會辦醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點。
盡管政策開了“綠燈”，但在全國范圍內(nèi)可以看到，對接醫(yī)保的高水平社會辦醫(yī)機構(gòu)仍寥寥無幾。到目前為止，也僅有清華長庚醫(yī)院、北大國際醫(yī)院以及和睦家醫(yī)院等少數(shù)幾家于近年內(nèi)相繼接入醫(yī)保。其他高水平社會辦醫(yī)機構(gòu)仍處于觀望狀態(tài)。
因此，不少專家表示高端醫(yī)療進醫(yī)保的第二大難點在于其自主定價和醫(yī)保采取政府定價的矛盾。
一直以來，營利性民營醫(yī)療機構(gòu)都采取自主定價。2014年政策出臺后，我國非營利性民營醫(yī)療機構(gòu)也擁有了自主定價權(quán)。但從民營醫(yī)院的實踐來看，一般都是參照公立醫(yī)院的定價。因此外界普遍認為，這一改革手段的實質(zhì)，是給予非營利性高端醫(yī)療的自主定價權(quán)。
但在此前的醫(yī)保審批制度下，要成為醫(yī)保定點醫(yī)院，必須按照同等級別醫(yī)院的額度定價。和睦家醫(yī)院創(chuàng)始人、和睦家醫(yī)療總裁李碧菁曾公開表示，這一點一度成為和睦家納入醫(yī)保體系的“攔路虎”。直到2016年，青島市將醫(yī)保定點從審批制改成協(xié)議制，只要符合要求的醫(yī)療機構(gòu)，均可和社保機構(gòu)簽訂協(xié)議，納入醫(yī)保定點。
事實上，北京上海等地也早已開始實施醫(yī)保定點協(xié)議制。2016年7月4日，上海市人社局等部門印發(fā)的《上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》，其中提到，市醫(yī)保中心應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括醫(yī)保服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議有效期一般為2年以上。
而第三大難點則落在醫(yī)?？刭M政策的限制。
一位醫(yī)改專家對“醫(yī)學(xué)界”表示，社會辦醫(yī)療機構(gòu)是否可以加入醫(yī)保，并不是衛(wèi)生行政部門一家“說了算”，需要人力社保等多部門配合。眾所周知，為了嚴控社?；鸨粸E用，人社部門近年來出臺多項規(guī)定。在這樣的情況下，是否對高端醫(yī)療開放醫(yī)保準(zhǔn)入，需要考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)保資金是否有結(jié)余，這對當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門而言是一個不小的挑戰(zhàn)。此外，還有不少專家坦言，擔(dān)心高端醫(yī)療進醫(yī)保有違“?；尽钡某踔裕瑫斐舍t(yī)保資金入不敷出。
上海市衛(wèi)生計生委主任鄔驚雷曾在2018第十四屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上表示，上海的醫(yī)保改革和醫(yī)保支付改革頗具成效。目前上海還積極發(fā)展補充醫(yī)療保險，在2017年允許個人賬戶余額購買指定的商業(yè)住院保險?！澳壳皬脑圏c情況來看整體情況良好?！?/span>
第四大難點則在于對接醫(yī)保的技術(shù)難度較大、成本較高。
據(jù)了解，民營醫(yī)療機構(gòu)在申請納入醫(yī)保的過程中，除了硬性的資質(zhì)審核，還需要考慮在技術(shù)上和醫(yī)保系統(tǒng)的對接，后者的成本之巨可以想見。英國國際醫(yī)療集團(IHG)中國區(qū)醫(yī)院業(yè)務(wù)總監(jiān)王一帆表示，外資高端醫(yī)療機構(gòu)擁有自己的一套收費體系，接入醫(yī)保難度不小。
高水平社會辦醫(yī)機構(gòu)，這樣對接醫(yī)保
作為首批高水平社會辦醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，外界對于嘉會國際醫(yī)院如何取得這一資格也充滿了好奇。
“醫(yī)學(xué)界”第一時間聯(lián)系了上海嘉會國際醫(yī)院。據(jù)院方表示，醫(yī)院是在今年2月收到納入醫(yī)保通知的。為了順利進行醫(yī)保對接，此前醫(yī)院便已開始在院內(nèi)14個部門進行掛號模塊、門急診就診模塊、收費模塊、住院模塊、手術(shù)模塊、醫(yī)保數(shù)據(jù)庫模塊這六大模塊的反復(fù)測試。單個模塊測試時間一至兩個月不等，全部測試完畢后又進行了全部模塊的聯(lián)動測試，最終才通過醫(yī)保部門的審核。
為何會有這種準(zhǔn)備？據(jù)院方透露，“覆蓋醫(yī)保患者，把國際標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)帶給更多本地患者”是嘉會醫(yī)院自九年前立項以來就許下的愿望，所以嘉會醫(yī)院一直在努力做對接醫(yī)保的準(zhǔn)備。
據(jù)了解，嘉會國際醫(yī)院與美國麻省總醫(yī)院（Massachusetts General Hospital）戰(zhàn)略合作。嘉會國際醫(yī)院腫瘤中心是目前國內(nèi)全方位遵循國際標(biāo)準(zhǔn)的一站式腫瘤診療機構(gòu)。由麻省總醫(yī)院特聘顧問陳健行教授擔(dān)任執(zhí)行總監(jiān)，國際腫瘤團隊直接落地上海，直通麻省總醫(yī)院等國際知名腫瘤中心，現(xiàn)已開放乳腺、胃腸、肺、骨髓/淋巴、甲狀腺等癌種醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院患者群體覆蓋面較廣，既有在滬生活的外籍人士，也有多層次消費水平、對健康生活品質(zhì)懷有美好向往和更高追求的本市居民。
此前，嘉會國際醫(yī)院的定價方式參照商業(yè)醫(yī)保機制，報相關(guān)部門審批核準(zhǔn)制定，在商業(yè)保險管理體系的等級評定中，醫(yī)院屬于“非昂貴醫(yī)院”。而嘉會國際醫(yī)院門診費、藥費等領(lǐng)域定價與三級公立醫(yī)院特需基本一致。以全科門診為例，診費視病情復(fù)雜程度，集中在300元、500元、800元三檔；同時接入30余種國內(nèi)外商業(yè)保險。
據(jù)透露，測試期首周內(nèi)，嘉會國際醫(yī)院每日使用醫(yī)保就診的患者數(shù)就已占到就診總數(shù)的5%；患者用醫(yī)保結(jié)算就醫(yī)總費用約為10-20%，部分重癥如腫瘤患者最高可達40%就醫(yī)費用用醫(yī)保結(jié)算。
如今在上海，越來越多的高水平社會辦醫(yī)機構(gòu)已不再局限于本土高端人群、外籍來華人士的初始定位，而是設(shè)定了更親民診療價格、吸引更多群體，成為一種全新嘗試。
鄔驚雷對此表示：“卓越離不開健康。建設(shè)‘亞洲醫(yī)學(xué)中心城市’與上海城市總體定位一脈相承。強調(diào)醫(yī)療服務(wù)多元化的同時突出強調(diào)國際化，這是上海城市的視野與思維。上海正在不斷滿足居民多種類型的醫(yī)療服務(wù)需求。”