各縣（區(qū)）人民政府，市政府各部門(mén)：
??? 《萍鄉(xiāng)市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
萍鄉(xiāng)市人民政府辦公室???
2020年2月26日???
（此件主動(dòng)公開(kāi)）
萍鄉(xiāng)市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療
保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則
第一章 ?總??則
??? 第一條??為強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，根據(jù)《江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)江西省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施辦法的通知》（贛府廳字〔2019〕94號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
??? 第二條??兩險(xiǎn)合并實(shí)施，遵循“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行，征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。
??? 第三條??市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)兩險(xiǎn)合并實(shí)施的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)兩險(xiǎn)合并實(shí)施的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
??? 財(cái)政、衛(wèi)健、人社、稅務(wù)等部門(mén)按照各自職責(zé)，協(xié)同做好兩險(xiǎn)合并實(shí)施工作。
第二章 ?參保登記
??? 第四條??參保登記范圍及對(duì)象：
??? （一）本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶（以下簡(jiǎn)稱“用人單位”）及其在職職工；
??? （二）本市行政區(qū)域內(nèi)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱“靈活就業(yè)人員”）。
??? 第五條??兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，用人單位及其在職職工和靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，同步參加生育保險(xiǎn)。用人單位和靈活就業(yè)人員在兩險(xiǎn)合并實(shí)施后首次辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記的，需分別辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)參保登記。
??? 合并實(shí)施后，靈活就業(yè)人員在每年度3月31日之前辦理了參保登記繳費(fèi)手續(xù)的，自當(dāng)年度1月1日起計(jì)算生育保險(xiǎn)參保繳費(fèi)時(shí)限；3月31日之后辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)的，自參保登記次月起計(jì)算生育保險(xiǎn)參保繳費(fèi)時(shí)限。
第三章 ?基金征繳和管理
??? 第六條??兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)費(fèi)并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一征繳。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入,在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。
??? 第七條??合并后，按照用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，即單位部分為7%（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例6%+生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例1%），在職職工的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率仍為2%，在職職工個(gè)人部分由用人單位代扣代繳。
??? 無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)等人員自愿參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由個(gè)人按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并費(fèi)率繳費(fèi)，繳費(fèi)比例為9%。
??? 困難企業(yè)在職職工的繳費(fèi)比例由3%調(diào)整為4%，市屬困難企業(yè)由市財(cái)政資助繳納，縣區(qū)屬困難企業(yè)由縣區(qū)財(cái)政資助繳納。
??? 第八條??用人單位及其在職職工、靈活就業(yè)人員的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按兩險(xiǎn)合并實(shí)施后職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。
??? 第九條??失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一支付，由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按8%的比例統(tǒng)一代繳；生育保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納，或由個(gè)人賬戶代扣代繳。
??? 第十條??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的劃入基數(shù)和劃入比例按現(xiàn)行政策執(zhí)行。
??? 第十一條??合并實(shí)施前,參保單位或個(gè)人欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或生育保險(xiǎn)費(fèi)的，按有關(guān)補(bǔ)繳規(guī)定執(zhí)行，補(bǔ)繳后視同連續(xù)繳費(fèi)。合并實(shí)施后，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保繳費(fèi)年限分別合并計(jì)算。
??? 第十二條??根據(jù)基金支出情況和醫(yī)療、生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費(fèi)率確定和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局適時(shí)提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)行。
第四章 ?生育保險(xiǎn)待遇
??? 第十三條??生育保險(xiǎn)待遇包括《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《江西省女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。
??? 第十四條??生育醫(yī)療費(fèi)用。因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，含從懷孕至分娩住院期間所需的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)等費(fèi)用以及生育出院后3個(gè)月內(nèi)因生育引起的疾病的醫(yī)療費(fèi)，以及實(shí)施計(jì)劃生育避孕節(jié)育情況檢查、實(shí)施避孕節(jié)育手術(shù)以及符合生育政策實(shí)施復(fù)通手術(shù)所需的醫(yī)療費(fèi)用。
??? 第十五條??參保女職工及參保男職工未就業(yè)配偶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，按以下規(guī)定執(zhí)行：
??? （一）住院發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、年度最高支付限額等有關(guān)規(guī)定。
??? （二）門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用限額內(nèi)據(jù)實(shí)結(jié)算納入統(tǒng)籌基金支付。以生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育的完整醫(yī)療過(guò)程為一個(gè)周期，一個(gè)周期內(nèi)最高支付限額為700元，超過(guò)限額的部分由個(gè)人自付。
??? （三）經(jīng)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后，個(gè)人自付部分，可以使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付。
??? 第十六條??生育津貼。生育津貼為參保職工在規(guī)定的產(chǎn)假及計(jì)劃生育手術(shù)假期期間獲得的工資性補(bǔ)償。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā);以個(gè)人身份參保的，生育津貼按照本人上年度生育保險(xiǎn)月平均繳費(fèi)基數(shù)計(jì)發(fā)。
??? 第十七條??生育津貼支付期限按照《江西省人口與計(jì)劃生育條例》《江西省女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》等規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。
??? （一）正常分娩的，按規(guī)定享受九十八天生育津貼；
??? （二）符合《江西省人口與計(jì)劃生育條例》規(guī)定生育的，除享受第一項(xiàng)外，增加六十天生育津貼；
??? （三）難產(chǎn)或?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)手術(shù)分娩的，增加十五天生育津貼；
??? （四）生育多胞胎的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加十五天生育津貼；
??? （五）懷孕不滿三個(gè)月流產(chǎn)的，享受二十五天生育津貼；
??? （六）懷孕滿三個(gè)月不滿七個(gè)月流產(chǎn)的，享受四十二天生育津貼；
??? （七）懷孕滿七個(gè)月以上終止妊娠的，享受九十八天生育津貼；
??? （八）放置宮內(nèi)節(jié)育器的，享受三天生育津貼；
??? （九）取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受一天生育津貼；
??? （十）結(jié)扎或復(fù)通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。
??? 生育津貼由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位，自愿參保的靈活就業(yè)人員直接發(fā)放給個(gè)人。用人單位按規(guī)定發(fā)放工資且工資標(biāo)準(zhǔn)高于或等于生育津貼計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的，職工不再領(lǐng)取生育津貼；用人單位按規(guī)定發(fā)放工資但工資標(biāo)準(zhǔn)低于生育津貼計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位予以補(bǔ)足；用人單位未按照規(guī)定發(fā)放工資的，生育津貼由用人單位發(fā)放給職工個(gè)人，不得截留挪用。
第五章 ?待遇享受條件
??? 第十八條??兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，自參保繳費(fèi)三十日后，參保女職工和參保男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇；參保男職工未就業(yè)配偶參加居民醫(yī)保的，其生育醫(yī)療費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，不得在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中重復(fù)報(bào)銷。
??? 用人單位或靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)時(shí)間3個(gè)月以內(nèi)（含3個(gè)月）的，按規(guī)定足額補(bǔ)繳后，可享受生育保險(xiǎn)待遇。
??? 用人單位或靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)時(shí)間3個(gè)月以上的，繳費(fèi)時(shí)間重新計(jì)算，中斷期間不享受生育保險(xiǎn)待遇。
??? 原已參加生育保險(xiǎn)的參保職工變更工作時(shí)，變更后的用人單位須在3個(gè)月內(nèi)為其接續(xù)參保繳費(fèi)，其原單位的實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
??? 第十九條??在江西省范圍內(nèi)女職工連續(xù)繳費(fèi)至生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育時(shí)滿一年以上(含合并實(shí)施前的生育保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)限)且生育后處于正常繳費(fèi)狀態(tài)的，享受生育津貼待遇。
??? 參保男職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼待遇；參保職工退休后生育的，可繼續(xù)享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。
??? 第二十條??在境外（含港、澳、臺(tái)地區(qū)）進(jìn)行生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育的參保女職工，其生育醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，可按規(guī)定享受生育津貼待遇。
??? 第二十一條??下列項(xiàng)目不納入統(tǒng)籌基金生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍：
??? （一）人工授精、試管嬰兒等輔助生育項(xiàng)目；
??? （二）不育(孕)癥、性功能障礙的治療項(xiàng)目；
??? （三）按規(guī)定免費(fèi)的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目；
??? （四）各種科研性、臨床驗(yàn)證性的生育醫(yī)療項(xiàng)目；
??? （五）因生育醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第六章 ?醫(yī)療服務(wù)管理
??? 第二十二條??兩險(xiǎn)合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。
??? 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中需明確生育醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、違約處理等內(nèi)容，并充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。???
??? 第二十三條??將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，生育醫(yī)療費(fèi)用原則上實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用中醫(yī)保基金支付部分，可由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議規(guī)定結(jié)算。推動(dòng)住院分娩等醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費(fèi)。
??? 第二十四條??職工生育及計(jì)劃生育手術(shù)應(yīng)在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)時(shí)須出示社會(huì)保障卡等相關(guān)憑證。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診時(shí)，要認(rèn)真核對(duì)參保女職工身份，將就診信息實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。
??? 由個(gè)人先行墊付的參保女職工非本人原因造成未即時(shí)結(jié)算、因急診在異地或非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用以及男職工未就業(yè)配偶發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在診治終結(jié)后6個(gè)月內(nèi)持發(fā)票、費(fèi)用清單、出院記錄（門(mén)診病歷）、《萍鄉(xiāng)市生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》等規(guī)定的材料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行零星報(bào)銷。
第七章 ?經(jīng)辦和信息服務(wù)
??? 第二十五條??兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé),?經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。充分利用醫(yī)療保障信息平臺(tái)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。
??? 第二十六條??按照國(guó)家和省統(tǒng)一部署，建設(shè)完善統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，做好醫(yī)療生育保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作，確保生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況及時(shí)全面準(zhǔn)確反映。
??? 第二十七條??提升生育保險(xiǎn)便民服務(wù)水平，通過(guò)部門(mén)間公共信息共享，提供（再）生育服務(wù)證和嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明材料等生育信息查詢服務(wù)。
第八章??監(jiān)督管理
??? 第二十八條??規(guī)范生育醫(yī)療服務(wù)行為，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
??? 第二十九條??醫(yī)療保障行政部門(mén)通過(guò)網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控、抽查檔案等方式，對(duì)參保人發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，違規(guī)費(fèi)用將在結(jié)算中予以扣除。
??? 第三十條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)保基金的，經(jīng)查處屬實(shí)，即追回違規(guī)取得的醫(yī)?；?，由市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門(mén)依據(jù)相關(guān)規(guī)定作出行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
??? 第三十一條??用人單位或靈活就業(yè)人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取生育保險(xiǎn)待遇的，由市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的生育保險(xiǎn)費(fèi)用，并依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第九章 ?附??則
??? 第三十二條??本實(shí)施細(xì)則自2020年1月1日起施行，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)原相關(guān)規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，按本實(shí)施細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。
??? 第三十三條??本細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。