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平?jīng)鍪袌?zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保門診慢特病有關(guān)政策規(guī)定告知書
發(fā)布時(shí)間:2024/12/09 信息來(lái)源:查看

尊敬的參保人員:

??? 您好!為建立更加公平適度的門診醫(yī)療保障待遇機(jī)制,切實(shí)減輕門診慢特病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),從2025年1月1日起,我市將執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保門診慢特病政策,現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)告知如下:

??? 一、保障對(duì)象

??? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障對(duì)象為參加全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)的人員。

??? 二、病種范圍

??? 嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保門診慢特病保障范圍,全省門診慢特病病種分兩類管理,Ⅰ類為全省統(tǒng)一實(shí)施的病種,共63個(gè)病種;Ⅱ類為我市納入實(shí)施的病種,共5個(gè)病種。與我市原政策相比,職工醫(yī)保新增病種26個(gè),居民醫(yī)保新增病種17個(gè)。病種范圍詳見(jiàn)表一。

甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)(表一)

序號(hào)

類別

?

病種? 代碼

病種名稱

職? 工

城鄉(xiāng)居民

復(fù)審期限

?(年)

支付?? 比例? (%)

支付??? 限額? (元)

支付?? 比例(%)

支付????????? 限額? (元)

1

Ⅰ類

?

?

M06900

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

85

6000

70

4000

10

2

M07200

強(qiáng)直性脊柱炎

85

6000

70

4000

10

3

M01628

糖尿病伴有并發(fā)癥(2種以內(nèi))

85

5000

70

3000

長(zhǎng)期

4

M01629

糖尿病伴有并發(fā)癥(3種及以上)

85

7000

70

5000

長(zhǎng)期

5

M01702

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

85

3000

70

3000

3

6

M01701

甲狀腺功能減退癥

85

2000

70

2000

長(zhǎng)期

7

M01800

苯丙酮尿癥

85

14000

70

14000

長(zhǎng)期

8

M01915

克汀病

85

2000

70

2000

長(zhǎng)期

9

M00205

慢性活動(dòng)性肝炎

85

6000

70

4000

2

10

M06201

肝硬化失代償期

85

10000

70

10000

5

11

M04803

腦血管病后遺癥

85

5000

70

3000

3

12

M03200

重癥肌無(wú)力

85

5000

70

5000

3

13

M02400

阿爾茨海默病

85

4000

70

4000

5

14

M02601

腦癱

85

10000

70

10000

5

15

M02500

癲癇

85

4000

70

4000

3

16

M02300

帕金森病

85

4000

70

4000

5

17

M02101

精神分裂癥

85

4000

70

4000

10

18

M02103

偏執(zhí)性情感障礙

85

4000

70

4000

10

19

M02105

癲癇性精神病

85

4000

70

4000

10


序號(hào)

類別

病種代碼

病種名稱

職 ?工

城鄉(xiāng)居民

復(fù)審
期限
(年)

支付
比例? (%)

支付
限額

(元)

支付
比例? (%)

支付
限額
?(元)

20

Ⅰ類

M02102

雙向障礙

85

4000

70

4000

10

21

M02104

分裂情感障礙

85

4000

70

4000

10

22

M02106

精神發(fā)育遲滯所致精神障礙

85

4000

70

4000

10

23

M02207

兒童孤獨(dú)癥

-

-

70

4000

5

24

M02205

器質(zhì)性精神病

85

4000

70

4000

10

25

M02203

躁狂癥

85

4000

70

4000

10

26

M02202

抑郁癥

85

4000

70

4000

10

27

M04100

肺源性心臟病

85

5000

70

4000

3

28

M05300

慢性阻塞性肺疾病

85

5000

70

4000

3

29

M05400

支氣管哮喘

85

3500

70

3000

3

30

M00101

耐藥性結(jié)核病

85

6000

70

4000

2

31

M00105

肺結(jié)核

85

3000

70

2000

1

32

M01301

原發(fā)免疫性血小板減少癥

85

5000

70

3000

1

33

M08401

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后狀態(tài)

85

6000

70

4000

5

34

M08405

具有其他心臟瓣膜置換

85

6000

70

4000

長(zhǎng)期

35

M08402

冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后狀態(tài)

85

6000

70

4000

5

36

M08403

血管支架植入術(shù)后狀態(tài)

85

6000

70

4000

5

37

M04600

冠心病

85

5000

70

3000

5

38

M04301

慢性心力衰竭

85

7000

70

6000

長(zhǎng)期

序號(hào)

類別

病種代碼

病種名稱

職? 工

城鄉(xiāng)居民

復(fù)審
期限
(年)

支付
比例? (%)

支付
限額 (元)

支付
比例? (%)

支付
限額
?(元)

39

Ⅰ類

M03914

高血壓(高危)

85

5000

70

3000

長(zhǎng)期

40

M01913

克山病

85

2000

70

2000

長(zhǎng)期

41

M07800

慢性腎功能衰竭

85

10000

70

10000

長(zhǎng)期

42

M07807

慢性腎臟病

85

6000

70

5000

3

43

M07600

慢性腎炎

85

6000

70

5000

3

44

M07700

腎病綜合征

85

10000

70

10000

3

45

M07401

股骨骨壞死

85

6000

70

5000

2

46

M08800

大骨節(jié)病

85

2000

70

2000

2

47

M11700

氟骨病

85

2000

70

2000

2

48

M00401

布魯氏菌病

85

2000

70

2000

3

49

M00406

包蟲病

85

2000

70

2000

3

50

M00407

瘧疾

85

2000

70

2000

3

51

M00408

黑熱病

85

2000

70

2000

3

52

M00400

其他傳染病和寄生蟲病

85

2000

70

2000

3

53

M11101

砷中毒

85

2000

70

2000

3

54

M07101

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

90

8000

80

8000

3

55

M07102

系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥

90

10000

80

10000

5

56

M01200

血友病

90

60000

80

60000

長(zhǎng)期

57

M00800

白血病門診治療

90

10000

80

10000

1

序號(hào)

類別

病種代碼

病種名稱

職? 工

城鄉(xiāng)居民

復(fù)審
期限
(年)

支付
比例? (%)

支付
限額 (元)

支付
比例? (%)

支付
限額
?(元)

58

Ⅰ類

M01102

再生障礙性貧血

90

20000

80

20000

1

59

M07803

血液透析

90

80000

80

80000

長(zhǎng)期

60

M07804

腹膜透析

90

60000

80

60000

長(zhǎng)期

61

M00500

惡性腫瘤門診治療

90

10000

80

10000

2

62

M00501

惡性腫瘤(放化療)

90

10000

80

10000

2

63

M08300

器官移植抗排異治療

90

80000

80

80000

長(zhǎng)期

64

Ⅱ類

M03801

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

85

5000

70

3000

2

65

M07106

干燥綜合征[舍格倫]

85

7000

70

5000

3

66

M09000

骨關(guān)節(jié)炎

85

2000

70

2000

2

67

M04200

心肌病

85

3000

70

3000

長(zhǎng)期

68

M08001

女性盆腔炎

85

3000

70

3000

2

??? 三、新舊病種銜接

??? 職工和城鄉(xiāng)居民在2024年12月31日前已經(jīng)認(rèn)定的門診慢特病,屬于本次明確病種范圍內(nèi)(Ⅰ類和Ⅱ類)的且未到復(fù)審期限的病種,從2025年1月1日起計(jì)算待遇享受時(shí)間,不再重新申辦,病種復(fù)審期限從2025年1月起重新計(jì)算;待遇享受期執(zhí)行規(guī)定時(shí)限,期滿前應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)審,復(fù)審合格后方可繼續(xù)享受待遇;未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提出復(fù)審申請(qǐng)的,復(fù)審期限截止后不再繼續(xù)享受相應(yīng)待遇;原認(rèn)定病種沒(méi)有區(qū)分病情程度的,按該病種最低標(biāo)準(zhǔn)享受待遇,參保人員有異議的,可申請(qǐng)重新認(rèn)定。

??? 椎間盤突出患者自2024年1月1日起不再申辦,已經(jīng)認(rèn)定了該病種的參保患者繼續(xù)按原報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)保障待遇至待遇享受期結(jié)束,逐步退出。

??? 全省統(tǒng)一門診慢特病政策規(guī)定,對(duì)患多種門診慢特病的參保人員,職工和城鄉(xiāng)居民最多可申報(bào)兩種門診慢特病病種。因我市原政策參保人員可申報(bào)多個(gè)病種,需要在執(zhí)行全省統(tǒng)一政策前由患者選擇刪除多余的病種,只保留兩個(gè)病種。

??? 四、支付比例及限額

??? 門診慢特病報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),支付比例和統(tǒng)籌基金年度支付限額按全省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。全省職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策范圍內(nèi)支付比例分別為85%、70%;血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤(放化療)、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析共10個(gè)醫(yī)療費(fèi)用高、參保人員負(fù)擔(dān)重的病種,職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策范圍內(nèi)支付比例分別為90%、80%。門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額按病種分別設(shè)定,詳見(jiàn)表一。

??? 五、最高支付限額設(shè)定

??? 門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當(dāng)年使用,不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。對(duì)患多種門診慢特病的參保人員,職工和城鄉(xiāng)居民均可申報(bào)兩種門診慢特病病種,個(gè)人門診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為:兩個(gè)病種中最高的限額(具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額)與定額(500元)之和。

??? 六、支付范圍

??? 門診慢特病支付范圍包括與疾病相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用。門診慢特病用藥按照《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。談判藥品保障按相關(guān)政策執(zhí)行。一個(gè)自然年度內(nèi),參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用,各病種統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額以下的部分,由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例承擔(dān)。

??? 門診慢特病保障不予支付范圍包括:與認(rèn)定門診慢特病病種診療無(wú)關(guān)或醫(yī)保目錄外的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用;住院期間發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用;國(guó)家和省、市規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

??? 七、享受周期

??? 門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期,參保人員取得門診慢特病身份后當(dāng)月開(kāi)始享受待遇,認(rèn)定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認(rèn)定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內(nèi)剩余月份,取整數(shù)確定。

??? 門診慢特病患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移后,轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地均有同病種的,轉(zhuǎn)出地按其認(rèn)定的門診慢特病病種統(tǒng)籌基金年度支付限額分解到月計(jì)算其待遇限額,并終止轉(zhuǎn)出地待遇;轉(zhuǎn)入地按照該病種統(tǒng)籌基金年度支付限額月平均值乘以年度內(nèi)剩余月份計(jì)算其待遇限額。對(duì)轉(zhuǎn)出時(shí)實(shí)際報(bào)銷金額大于或小于分解到月的待遇限額時(shí),轉(zhuǎn)入地均按照該病種統(tǒng)籌基金年度支付限額內(nèi)剩余額度計(jì)算其轉(zhuǎn)入地的待遇限額。轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地同一病種待遇享受總體不得超出該病種年度支付限額。轉(zhuǎn)入地?zé)o同種病種的,門診慢特病待遇自然終止。

??? 八、病種變更

??? 門診慢特病病種需要變更的人員,除血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤(放化療)、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析外,本年度內(nèi)已產(chǎn)生費(fèi)用的門診慢特病病種不予變更,本年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用的門診慢特病病種可做變更。病種變更時(shí)需辦理變更手續(xù),對(duì)已申報(bào)病種中予以更換的病種辦理停止享受門診慢特病待遇相關(guān)手續(xù)后,按新病種限額及享受周期規(guī)定兌現(xiàn)待遇。

??? 九、長(zhǎng)處方管理

??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行門診慢特病長(zhǎng)處方管理規(guī)定,在門診慢特病病種范圍內(nèi),對(duì)治療方案明確、病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期使用處方藥的參保人員實(shí)行門診慢特病醫(yī)療保障長(zhǎng)期處方管理,診治醫(yī)師評(píng)估后可單次開(kāi)具不超過(guò)12周用藥量處方(同一品牌藥品年度最大購(gòu)藥量不得超過(guò)該藥品說(shuō)明書日最高使用劑量乘以365天劑量),醫(yī)?;鸢匆?guī)定予以支付。

??? 十、疾病確診

??? 參保人員罹患門診慢特病需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診。門診慢特病的申辦及認(rèn)定由具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。門診慢特病實(shí)行隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理。認(rèn)定醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)為符合條件的參保人員認(rèn)定門診慢特病,參保人員到認(rèn)定醫(yī)院申請(qǐng)認(rèn)定門診慢特病待遇資格,需按要求提供相關(guān)資料并填報(bào)《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》。認(rèn)定醫(yī)院嚴(yán)格按照甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限和相關(guān)規(guī)定完成認(rèn)定,并將認(rèn)定結(jié)果通過(guò)線上或線下方式報(bào)同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后,由相應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為患者出具《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病認(rèn)定審批表》。門診慢特病認(rèn)定結(jié)果在全省范圍內(nèi)互認(rèn),參保人員因醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、跨統(tǒng)籌區(qū)等原因均不需重新認(rèn)定。

??? 十一、省內(nèi)外異地服務(wù)

??? 已申辦門診慢特病的參保人員,在省內(nèi)異地發(fā)生的門診慢特病政策范圍內(nèi)費(fèi)用,按照全省統(tǒng)一的待遇政策直接享受“一站式”結(jié)算服務(wù)。按照國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署,對(duì)開(kāi)通門診慢特病跨省直接結(jié)算的病種,參保人員可享受跨省直接結(jié)算。未在就醫(yī)地直接結(jié)算的,由參保人員先行全額墊付費(fèi)用,持發(fā)票和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

??? 十二、咨詢渠道

????熱線電話:市本級(jí)??????0933-8234531

????????????????????????????????????0933-8612665

??? 崆峒區(qū)?????? 0933-8230389

??? 涇川縣?????? 0933-3341022

??? 靈臺(tái)縣?????? 0933-3606946

??? 崇信縣?????? 0933-6102283

??? 華亭市?????? 0933-7701326

??? 莊浪縣?????? 0933-6622956

??? 靜寧縣?????? 0933-2531628

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