尊敬的參保人員：
??? 您好！為建立更加公平適度的門診醫(yī)療保障待遇機(jī)制，切實(shí)減輕門診慢特病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從2025年1月1日起，我市將執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保門診慢特病政策，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)告知如下：
??? 一、保障對(duì)象
??? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障對(duì)象為參加全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）的人員。
??? 二、病種范圍
??? 嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保門診慢特病保障范圍，全省門診慢特病病種分兩類管理，Ⅰ類為全省統(tǒng)一實(shí)施的病種，共63個(gè)病種；Ⅱ類為我市納入實(shí)施的病種，共5個(gè)病種。與我市原政策相比，職工醫(yī)保新增病種26個(gè)，居民醫(yī)保新增病種17個(gè)。病種范圍詳見(jiàn)表一。
甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)（表一）
|
序號(hào)
|
類別
?
|
病種? 代碼
|
病種名稱
|
職? 工
|
城鄉(xiāng)居民
|
復(fù)審期限
?（年）
|
|
支付?? 比例? (%)
|
支付??? 限額? (元)
|
支付?? 比例(%)
|
支付????????? 限額? (元)
|
|
1
|
Ⅰ類
?
?
|
M06900
|
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
|
85
|
6000
|
70
|
4000
|
10
|
|
2
|
M07200
|
強(qiáng)直性脊柱炎
|
85
|
6000
|
70
|
4000
|
10
|
|
3
|
M01628
|
糖尿病伴有并發(fā)癥(2種以內(nèi)）
|
85
|
5000
|
70
|
3000
|
長(zhǎng)期
|
|
4
|
M01629
|
糖尿病伴有并發(fā)癥（3種及以上）
|
85
|
7000
|
70
|
5000
|
長(zhǎng)期
|
|
5
|
M01702
|
甲狀腺功能亢進(jìn)癥
|
85
|
3000
|
70
|
3000
|
3
|
|
6
|
M01701
|
甲狀腺功能減退癥
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
長(zhǎng)期
|
|
7
|
M01800
|
苯丙酮尿癥
|
85
|
14000
|
70
|
14000
|
長(zhǎng)期
|
|
8
|
M01915
|
克汀病
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
長(zhǎng)期
|
|
9
|
M00205
|
慢性活動(dòng)性肝炎
|
85
|
6000
|
70
|
4000
|
2
|
|
10
|
M06201
|
肝硬化失代償期
|
85
|
10000
|
70
|
10000
|
5
|
|
11
|
M04803
|
腦血管病后遺癥
|
85
|
5000
|
70
|
3000
|
3
|
|
12
|
M03200
|
重癥肌無(wú)力
|
85
|
5000
|
70
|
5000
|
3
|
|
13
|
M02400
|
阿爾茨海默病
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
5
|
|
14
|
M02601
|
腦癱
|
85
|
10000
|
70
|
10000
|
5
|
|
15
|
M02500
|
癲癇
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
3
|
|
16
|
M02300
|
帕金森病
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
5
|
|
17
|
M02101
|
精神分裂癥
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
10
|
|
18
|
M02103
|
偏執(zhí)性情感障礙
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
10
|
|
19
|
M02105
|
癲癇性精神病
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
10
|
|
序號(hào)
|
類別
|
病種代碼
|
病種名稱
|
職 ?工
|
城鄉(xiāng)居民
|
復(fù)審
期限
（年）
|
|
支付
比例? (%)
|
支付
限額
(元)
|
支付
比例? (%)
|
支付
限額
?(元)
|
|
20
|
Ⅰ類
|
M02102
|
雙向障礙
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
10
|
|
21
|
M02104
|
分裂情感障礙
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
10
|
|
22
|
M02106
|
精神發(fā)育遲滯所致精神障礙
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
10
|
|
23
|
M02207
|
兒童孤獨(dú)癥
|
-
|
-
|
70
|
4000
|
5
|
|
24
|
M02205
|
器質(zhì)性精神病
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
10
|
|
25
|
M02203
|
躁狂癥
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
10
|
|
26
|
M02202
|
抑郁癥
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
10
|
|
27
|
M04100
|
肺源性心臟病
|
85
|
5000
|
70
|
4000
|
3
|
|
28
|
M05300
|
慢性阻塞性肺疾病
|
85
|
5000
|
70
|
4000
|
3
|
|
29
|
M05400
|
支氣管哮喘
|
85
|
3500
|
70
|
3000
|
3
|
|
30
|
M00101
|
耐藥性結(jié)核病
|
85
|
6000
|
70
|
4000
|
2
|
|
31
|
M00105
|
肺結(jié)核
|
85
|
3000
|
70
|
2000
|
1
|
|
32
|
M01301
|
原發(fā)免疫性血小板減少癥
|
85
|
5000
|
70
|
3000
|
1
|
|
33
|
M08401
|
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后狀態(tài)
|
85
|
6000
|
70
|
4000
|
5
|
|
34
|
M08405
|
具有其他心臟瓣膜置換
|
85
|
6000
|
70
|
4000
|
長(zhǎng)期
|
|
35
|
M08402
|
冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后狀態(tài)
|
85
|
6000
|
70
|
4000
|
5
|
|
36
|
M08403
|
血管支架植入術(shù)后狀態(tài)
|
85
|
6000
|
70
|
4000
|
5
|
|
37
|
M04600
|
冠心病
|
85
|
5000
|
70
|
3000
|
5
|
|
38
|
M04301
|
慢性心力衰竭
|
85
|
7000
|
70
|
6000
|
長(zhǎng)期
|
|
序號(hào)
|
類別
|
病種代碼
|
病種名稱
|
職? 工
|
城鄉(xiāng)居民
|
復(fù)審
期限
（年）
|
|
支付
比例? (%)
|
支付
限額 (元)
|
支付
比例? (%)
|
支付
限額
?(元)
|
|
39
|
Ⅰ類
|
M03914
|
高血壓（高危）
|
85
|
5000
|
70
|
3000
|
長(zhǎng)期
|
|
40
|
M01913
|
克山病
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
長(zhǎng)期
|
|
41
|
M07800
|
慢性腎功能衰竭
|
85
|
10000
|
70
|
10000
|
長(zhǎng)期
|
|
42
|
M07807
|
慢性腎臟病
|
85
|
6000
|
70
|
5000
|
3
|
|
43
|
M07600
|
慢性腎炎
|
85
|
6000
|
70
|
5000
|
3
|
|
44
|
M07700
|
腎病綜合征
|
85
|
10000
|
70
|
10000
|
3
|
|
45
|
M07401
|
股骨骨壞死
|
85
|
6000
|
70
|
5000
|
2
|
|
46
|
M08800
|
大骨節(jié)病
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
2
|
|
47
|
M11700
|
氟骨病
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
2
|
|
48
|
M00401
|
布魯氏菌病
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
3
|
|
49
|
M00406
|
包蟲病
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
3
|
|
50
|
M00407
|
瘧疾
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
3
|
|
51
|
M00408
|
黑熱病
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
3
|
|
52
|
M00400
|
其他傳染病和寄生蟲病
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
3
|
|
53
|
M11101
|
砷中毒
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
3
|
|
54
|
M07101
|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
|
90
|
8000
|
80
|
8000
|
3
|
|
55
|
M07102
|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥
|
90
|
10000
|
80
|
10000
|
5
|
|
56
|
M01200
|
血友病
|
90
|
60000
|
80
|
60000
|
長(zhǎng)期
|
|
57
|
M00800
|
白血病門診治療
|
90
|
10000
|
80
|
10000
|
1
|
|
序號(hào)
|
類別
|
病種代碼
|
病種名稱
|
職? 工
|
城鄉(xiāng)居民
|
復(fù)審
期限
（年）
|
|
支付
比例? (%)
|
支付
限額 (元)
|
支付
比例? (%)
|
支付
限額
?(元)
|
|
58
|
Ⅰ類
|
M01102
|
再生障礙性貧血
|
90
|
20000
|
80
|
20000
|
1
|
|
59
|
M07803
|
血液透析
|
90
|
80000
|
80
|
80000
|
長(zhǎng)期
|
|
60
|
M07804
|
腹膜透析
|
90
|
60000
|
80
|
60000
|
長(zhǎng)期
|
|
61
|
M00500
|
惡性腫瘤門診治療
|
90
|
10000
|
80
|
10000
|
2
|
|
62
|
M00501
|
惡性腫瘤（放化療）
|
90
|
10000
|
80
|
10000
|
2
|
|
63
|
M08300
|
器官移植抗排異治療
|
90
|
80000
|
80
|
80000
|
長(zhǎng)期
|
|
64
|
Ⅱ類
|
M03801
|
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
|
85
|
5000
|
70
|
3000
|
2
|
|
65
|
M07106
|
干燥綜合征[舍格倫]
|
85
|
7000
|
70
|
5000
|
3
|
|
66
|
M09000
|
骨關(guān)節(jié)炎
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
2
|
|
67
|
M04200
|
心肌病
|
85
|
3000
|
70
|
3000
|
長(zhǎng)期
|
|
68
|
M08001
|
女性盆腔炎
|
85
|
3000
|
70
|
3000
|
2
|
??? 三、新舊病種銜接
??? 職工和城鄉(xiāng)居民在2024年12月31日前已經(jīng)認(rèn)定的門診慢特病，屬于本次明確病種范圍內(nèi)（Ⅰ類和Ⅱ類）的且未到復(fù)審期限的病種，從2025年1月1日起計(jì)算待遇享受時(shí)間，不再重新申辦，病種復(fù)審期限從2025年1月起重新計(jì)算；待遇享受期執(zhí)行規(guī)定時(shí)限，期滿前應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審合格后方可繼續(xù)享受待遇；未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提出復(fù)審申請(qǐng)的，復(fù)審期限截止后不再繼續(xù)享受相應(yīng)待遇；原認(rèn)定病種沒(méi)有區(qū)分病情程度的，按該病種最低標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，參保人員有異議的，可申請(qǐng)重新認(rèn)定。
??? 椎間盤突出患者自2024年1月1日起不再申辦，已經(jīng)認(rèn)定了該病種的參保患者繼續(xù)按原報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)保障待遇至待遇享受期結(jié)束，逐步退出。
??? 全省統(tǒng)一門診慢特病政策規(guī)定，對(duì)患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民最多可申報(bào)兩種門診慢特病病種。因我市原政策參保人員可申報(bào)多個(gè)病種，需要在執(zhí)行全省統(tǒng)一政策前由患者選擇刪除多余的病種，只保留兩個(gè)病種。
??? 四、支付比例及限額
??? 門診慢特病報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例和統(tǒng)籌基金年度支付限額按全省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。全省職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策范圍內(nèi)支付比例分別為85%、70%；血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析共10個(gè)醫(yī)療費(fèi)用高、參保人員負(fù)擔(dān)重的病種，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策范圍內(nèi)支付比例分別為90%、80%。門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額按病種分別設(shè)定，詳見(jiàn)表一。
??? 五、最高支付限額設(shè)定
??? 門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。對(duì)患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民均可申報(bào)兩種門診慢特病病種，個(gè)人門診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為：兩個(gè)病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額）與定額（500元）之和。
??? 六、支付范圍
??? 門診慢特病支付范圍包括與疾病相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用。門診慢特病用藥按照《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。談判藥品保障按相關(guān)政策執(zhí)行。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，各病種統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例承擔(dān)。
??? 門診慢特病保障不予支付范圍包括：與認(rèn)定門診慢特病病種診療無(wú)關(guān)或醫(yī)保目錄外的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用；住院期間發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用；國(guó)家和省、市規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。
??? 七、享受周期
??? 門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，參保人員取得門診慢特病身份后當(dāng)月開(kāi)始享受待遇，認(rèn)定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認(rèn)定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內(nèi)剩余月份，取整數(shù)確定。
??? 門診慢特病患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移后，轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地均有同病種的，轉(zhuǎn)出地按其認(rèn)定的門診慢特病病種統(tǒng)籌基金年度支付限額分解到月計(jì)算其待遇限額，并終止轉(zhuǎn)出地待遇；轉(zhuǎn)入地按照該病種統(tǒng)籌基金年度支付限額月平均值乘以年度內(nèi)剩余月份計(jì)算其待遇限額。對(duì)轉(zhuǎn)出時(shí)實(shí)際報(bào)銷金額大于或小于分解到月的待遇限額時(shí)，轉(zhuǎn)入地均按照該病種統(tǒng)籌基金年度支付限額內(nèi)剩余額度計(jì)算其轉(zhuǎn)入地的待遇限額。轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地同一病種待遇享受總體不得超出該病種年度支付限額。轉(zhuǎn)入地?zé)o同種病種的，門診慢特病待遇自然終止。
??? 八、病種變更
??? 門診慢特病病種需要變更的人員，除血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析外，本年度內(nèi)已產(chǎn)生費(fèi)用的門診慢特病病種不予變更，本年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用的門診慢特病病種可做變更。病種變更時(shí)需辦理變更手續(xù)，對(duì)已申報(bào)病種中予以更換的病種辦理停止享受門診慢特病待遇相關(guān)手續(xù)后，按新病種限額及享受周期規(guī)定兌現(xiàn)待遇。
??? 九、長(zhǎng)處方管理
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行門診慢特病長(zhǎng)處方管理規(guī)定，在門診慢特病病種范圍內(nèi)，對(duì)治療方案明確、病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期使用處方藥的參保人員實(shí)行門診慢特病醫(yī)療保障長(zhǎng)期處方管理，診治醫(yī)師評(píng)估后可單次開(kāi)具不超過(guò)12周用藥量處方（同一品牌藥品年度最大購(gòu)藥量不得超過(guò)該藥品說(shuō)明書日最高使用劑量乘以365天劑量），醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。
??? 十、疾病確診
??? 參保人員罹患門診慢特病需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診。門診慢特病的申辦及認(rèn)定由具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。門診慢特病實(shí)行隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理。認(rèn)定醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)為符合條件的參保人員認(rèn)定門診慢特病，參保人員到認(rèn)定醫(yī)院申請(qǐng)認(rèn)定門診慢特病待遇資格，需按要求提供相關(guān)資料并填報(bào)《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》。認(rèn)定醫(yī)院嚴(yán)格按照甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限和相關(guān)規(guī)定完成認(rèn)定，并將認(rèn)定結(jié)果通過(guò)線上或線下方式報(bào)同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，由相應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為患者出具《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病認(rèn)定審批表》。門診慢特病認(rèn)定結(jié)果在全省范圍內(nèi)互認(rèn)，參保人員因醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、跨統(tǒng)籌區(qū)等原因均不需重新認(rèn)定。
??? 十一、省內(nèi)外異地服務(wù)
??? 已申辦門診慢特病的參保人員，在省內(nèi)異地發(fā)生的門診慢特病政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照全省統(tǒng)一的待遇政策直接享受“一站式”結(jié)算服務(wù)。按照國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，對(duì)開(kāi)通門診慢特病跨省直接結(jié)算的病種，參保人員可享受跨省直接結(jié)算。未在就醫(yī)地直接結(jié)算的，由參保人員先行全額墊付費(fèi)用，持發(fā)票和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
??? 十二、咨詢渠道
????熱線電話：市本級(jí)??????0933-8234531
????????????????????????????????????0933-8612665
??? 崆峒區(qū)?????? 0933-8230389
??? 涇川縣?????? 0933-3341022
??? 靈臺(tái)縣?????? 0933-3606946
??? 崇信縣?????? 0933-6102283
??? 華亭市?????? 0933-7701326
??? 莊浪縣?????? 0933-6622956
??? 靜寧縣?????? 0933-2531628
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2024年12月6日