一、補償模式
1、2011年我縣新農合補償模式分為大病統(tǒng)籌報銷、門診統(tǒng)籌報銷二種補償模式。
2、大病統(tǒng)籌補償采用單病種定額付費和非單病種按比例報銷兩種模式，所有定點醫(yī)院均采用“直通車”報銷方式。
3、門診統(tǒng)籌報銷分為門診看病報銷和特殊慢性病門診定額報銷兩種方式。
二、非單病種報銷
（一）參合患者報銷費用計算方法為：（總費用-起伏線-不予報銷的費用）×報銷比例。
（二）縣內新農合定點醫(yī)療機構的報銷規(guī)定
1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣計生站起伏線為100元，報銷比例為80%。
2、214職工醫(yī)院起伏線為200元，報銷比例為70%。
3、城固縣醫(yī)院起伏線為300元，陜飛職工醫(yī)院、縣婦保所起伏線為250元，報銷比例均為60%。
4、縣中醫(yī)院、城固縣第二人民醫(yī)院起伏線為250元，報銷比例均為65%。
5、縣內定點民營醫(yī)院起伏線為200元，報銷比例為65%。
（三）縣外新農合定點醫(yī)療機構的報銷規(guī)定
1、漢中市中心醫(yī)院、三二○一醫(yī)院起伏線為1500元，報銷比例為45%。
2、縣境外、市內定點醫(yī)院（含市內同級別縣級及縣級以下定點醫(yī)院）中，市內一級醫(yī)院起伏線為200元，二級醫(yī)院起伏線為450元，報銷比例均為60%。
3、省級定點醫(yī)療機構執(zhí)行起報點制度。三級醫(yī)院起報點為5000元；二級醫(yī)院起報點為3500元；不滿起報點的，不予報銷，報銷比例均為40%。小兒科（14周歲及以下）患者在省級定點醫(yī)院住院起報點按60%執(zhí)行。??????????????????????
4、市外醫(yī)療機構（不含已實行直通車的醫(yī)院、執(zhí)行起報點的醫(yī)院），一級醫(yī)院起伏線為500元，二級醫(yī)院起伏線為800元，三級醫(yī)院起伏線為1500元。農合報銷時未提供等級證明者，按三級醫(yī)院起伏線核算，報銷比例均為40%。
5、百歲及百歲以上參合老人住院的，達到起伏線且符合新農合報銷范圍的醫(yī)藥費用，減除起伏線之后予以100%報銷。
三、單病種報銷
1、單病種報銷按《漢中市新農合單病種定額付費管理標準（2010版）》執(zhí)行，在新的單病種定額付費管理服務綱要未出臺前，各定點醫(yī)療機構繼續(xù)按《漢中市“新農合”單病種定額付費管理服務綱要（2007版）》及《市新農合管委會辦公室、市衛(wèi)生局關于進一步加強單病種定額付費管理的意見》（漢合療辦發(fā)〔2010〕12號）的要求執(zhí)行。
2、同一個部位或系統(tǒng)出現(xiàn)不同的單病種，一次性手術治療的，按主要單病種包干限額加次要病種包干限額的40%，自付為主要單病種自付加次要病種自付的40%，報銷為主要單病種補助金額加次要單病種補助金額的40%。
3、“單純性翼狀胬肉”患者同時做胬肉切除術 角膜干細胞移植術的，仍按單病種執(zhí)行，移植術手術費用由患者自行承擔。一次性手術做雙側的按1.4倍核算。
四、用藥核算辦法
1、縣以下定點醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生）統(tǒng)一使用由《陜西省新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄（2008版、試行）》、《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）》（2009版）》和《陜西省基本藥物增補目錄（試行）》（陜衛(wèi)藥發(fā)〔2010〕356號）共同組成的“全省新農合報銷藥物目錄”。目錄所涉及藥物全部納入新農合報銷范圍。
2、縣內除上述醫(yī)療機構外，仍按《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄（2005版）》執(zhí)行，用藥核算方法不變。
3、縣外、市內定點醫(yī)療機構用藥執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄（2005版）》，甲類藥全部報銷，乙類藥作為限制藥品，按乙類藥品費用的70％納入報銷范圍內核算，超出部分不予報銷。
4、市外患者住院藥品費用如未超過住院總費用的45%則全部納入報銷，超出部分由患者承擔。
5、兒童(14歲及以下)如病情需要，藥品不受目錄及比例的限制，納入可報銷范圍。
6、參合患者的出院帶藥量不超過3日量的藥品費用納入住院報銷范圍。
7、新農合定點醫(yī)院經(jīng)藥監(jiān)、物價等部門批準、具有合法手續(xù)的醫(yī)院制劑，報市縣合療辦備案后納入新農合藥品目錄。
五、其他事項
1、根據(jù)《衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號》《關于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》，現(xiàn)將國家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復項目：運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽訓練、日常生活能力評定九項納入新農合報銷，報銷項目的具體規(guī)定另行發(fā)文。
2、對于參合農民因婚配原因，戶籍在省內由外縣遷入本縣的，由遷出縣開具證明（注明本人本年度參合及醫(yī)藥費用報銷情況），在我縣合療辦注冊登記，并在遷入戶的合療證上注明蓋章，年內享受本縣農民同等醫(yī)藥費用報銷待遇。
3、參合患者住院期間，確因病情需要使用一次性國產醫(yī)用材料的，其費用累計在2000元以內的（含2000元），全部納入按比例報銷；高于2000元的，以累計費用的40%納入按比例報銷，其余費用由患者自付。但醫(yī)院要事先履行知情同意手續(xù)。
4、新生兒費用報銷：1月1日起孕產婦分娩過程中產生的新生兒費用應包含在包干費用中，不另行報銷。患兒入住其它科室或再次入院報銷，方法同一般非單患者，報解資料中須有患兒母親合療證、戶口本、身份證復印件，準生證、出生醫(yī)學證明復印件，正常產出生三個月后，剖宮產出生六個月后要提供患兒戶口本復印件即可享受報銷。享受時間從出生起至當年12月31日止，下年度必須以家庭成員身份參加新農合，方可繼續(xù)享受新農合補助政策。
5、參合患者進行農合報銷時，應提供住院發(fā)票原件，非原件發(fā)票不予報銷，從2011年1月1日新農合報銷時提供醫(yī)保聯(lián)（綠聯(lián)），報銷聯(lián)（紅聯(lián)）留患者。
6、對于在縣境外務工人員的參合農民，因住院已享受到當?shù)蒯t(yī)療保險報銷的，我縣報銷核算方法為:（醫(yī)療總費用-當?shù)蒯t(yī)療保險已報費用-起伏線）×報銷比例。癌癥放、化療病人不設起伏線。
7、2011年我縣參合農民每人每年新農合住院報銷、門診統(tǒng)籌報銷、特慢病報銷享受補助累計不超過30000元。
8、此前與之不一致的規(guī)定一律停止執(zhí)行，以本文件為準，未規(guī)定部分，仍按舊方案執(zhí)行。??
9、本方案從2011年1月1日起執(zhí)行。
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城固縣2011年新型農村合作醫(yī)療
門診統(tǒng)籌實施方案
第一章?? 總? 則
??? 第一條?為進一步完善新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）制度，擴大參合農民的受益面，確保新農合制度健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)陜西省衛(wèi)生廳《全省新農合方案調整指導意見》、《全省新農合工作會議門診統(tǒng)籌工作（試點）指導意見》，制定本辦法。
第二條?新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）是指在新農合門診報銷基金中提取一定比例的資金，對參合農民在規(guī)定的定點醫(yī)療機構、規(guī)定的補償范圍內門診費用按一定比例補償?shù)闹贫取?
第三條?門診統(tǒng)籌的基本原則：
（一）縣籌縣管、鄉(xiāng)村直補、戶內通用、年終歸零。
（二）基金獨立、專戶管理、總額預算、定額包干。
（三）報銷實行單人設標、比例補助、按戶封頂。
（四）基金使用以收定支、收支平衡、保障適度。
（五）實行門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構準入、退出年度動態(tài)管理機制。
第二章 組織管理
第四條?已確定為新農合定點醫(yī)療機構的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院，在縣合療辦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦的領導下，履行以下職責：
（一）負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合門診統(tǒng)籌基金的管理和使用。
（二）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院應安排專人（1—2人）承擔本院門診統(tǒng)籌費用的報銷管理工作，并負責對轄區(qū)內村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌費用的報審材料進行初審，建立本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌及特殊慢性病補償臺帳，負責補償、公示等日常業(yè)務的管理經(jīng)辦工作，在總帳上設立農村合作醫(yī)療門診補償科目。
（三）負責門診統(tǒng)籌和特殊慢性病及合療政策培訓和宣傳工作。
（四）負責本轄區(qū)內村級門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構補償資金的審核與撥付。
（五）負責對轄區(qū)內村級門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務管理，門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行的監(jiān)督檢查及服務協(xié)議的年度考核評價。
（六）負責相應的配套服務及信息統(tǒng)計和反饋。
（七）完成縣合療辦交辦的其他工作任務。
第五條?門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的確定，須嚴格執(zhí)行管理程序，管理細則另行制訂。
第三章?基金管理
第六條?門診報銷基金用于門診統(tǒng)籌和特殊慢性病非住院定額報銷，占當年新農合基金總量的20%，實行?？顚Ｓ茫h、鄉(xiāng)分別設立獨立的門診統(tǒng)籌基金專戶。
第七條?各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診報銷基金實行總額預算、定額包干。按照本鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內當年參合人數(shù)每人30元預算該鄉(xiāng)鎮(zhèn)的門診報銷基金，其中門診統(tǒng)籌基金按每人20元，特殊慢性病基金按每人10元計算總量。
第八條?縣合療經(jīng)辦中心根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金預算總額，實行按月實報實撥制。
第四章?門診統(tǒng)籌的補償和免責范圍
第九條?門診統(tǒng)籌補償暫限于農民在參合鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的合規(guī)費用。
第十條?下列費用（合規(guī)費用）納入門診統(tǒng)籌補償范圍：
（一）符合《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）》（2009版）、《陜西省新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄（2008版）》和《陜西省基本藥物增補目錄（試? 行）》規(guī)定的藥品費用；
（二）在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)非住院的B超、心電圖、X線、化驗等常規(guī)檢查費用；
（三）診查及治療費：包括注射費（包括肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試）、手術費（包括門診手術費、麻醉費、換藥費）、灌腸、針灸、拔火罐等費用；
第十一條?下列情況不屬于門診統(tǒng)籌補償范圍：
（一）縣境內非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構和非本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構所發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
（二）超出《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）》（2009版）、《陜西省新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄（2008版）》和《陜西省基本藥物增補目錄（試? 行）》之外的藥品費用；
（三）與本疾病診斷治療無關的門診藥品費、檢查費、治療費；
（四）經(jīng)調查審核屬舞弊行為的門診醫(yī)療費；
（五）《城固縣新型農村合作醫(yī)療實施管理辦法》規(guī)定不予報銷的范圍。
第五章?基金補償
第十二條?鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院須建立以戶為單位的門診統(tǒng)籌補償臺帳，做到合療證、專用處方、補償?shù)怯洷?、補償臺帳四相符。
第十三條?參合農民在指定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就診實行“直通車”補償制度。
第十四條?補償標準：縣境內鄉(xiāng)、村兩級門診報銷費用比例均為50%補償。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單次門診總費用不超過60元，村衛(wèi)生室單次門診費用不超過40元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院每單次門診報銷補償不超過30元(單人合療證報銷為21元)，村級衛(wèi)生室每單次門診報銷補償不超過20元(單人合療證報銷為21元)。
第十五條?參合農民的補償實行單人定標、按戶封頂，封頂線為家庭人員數(shù)×21元設定。
第十六條?當年新生兒隨參合母親在出生時至當年12月31日可享受門診統(tǒng)籌補償，新生兒的家庭門診封頂線可增加一個人份。
第十七條?門診統(tǒng)籌補償須提供的材料：
1、定點醫(yī)療機構須堅持“先驗證，后補償”的原則，核驗合療證、身份證和戶口本（當年隨母親享受的新生兒須提供出生醫(yī)學證明）。
2、新農合門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷砗蛥R總表；
3、門診統(tǒng)籌專用處方；
4、相關的有效費用票據(jù)。
第十八條?縣合療經(jīng)辦中心對所有報銷材料須按鄉(xiāng)鎮(zhèn)裝訂，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院對轄區(qū)內村級衛(wèi)生室材料按村組裝訂，報銷資料（專用處方和發(fā)票）返回后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院負責保管，期限為2年。
第十九條?定點醫(yī)療機構補償后，須在患者的《合作醫(yī)療證》和村組個戶臺帳補助欄如實登記。
第六章?基金結算
第二十條?縣合療經(jīng)辦中心與本轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構每月結算一次報銷資金。
第二十一條?定點醫(yī)療機構須提供的基金結算材料：
（一）門診統(tǒng)籌專用處方第一聯(lián)（核銷聯(lián)）；
（二）相關的有效費用票據(jù)；
（三）門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷砑皡R總表；
（四）門診統(tǒng)籌補償統(tǒng)計（月、季）報表；
（五）門診統(tǒng)籌基金報銷審批表。
第二十二條?縣合療經(jīng)辦中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院實行按月結算、當年決算。
第七章?醫(yī)療服務管理
第二十三條?門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構須將新農合門診統(tǒng)籌項目及標準、新農合基本用藥目錄及價格、補償程序等在醒目位置予以公示，接受社會監(jiān)督。縣合療辦將對各定點醫(yī)療機構次均門診費用和目錄外用藥情況定期向社會公布，引導參合農民自主選擇門診定點醫(yī)療機構，確保補償?shù)墓_、公平、公正。
第二十四條?縣合療經(jīng)辦中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級門診定點醫(yī)療機構每年度簽訂《醫(yī)療服務協(xié)議書》，詳盡確定服務內容及相關要求，逐級考核評價。
第二十五條?縣合療經(jīng)辦中心要加強對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的醫(yī)療質量、費用控制的管理，采取有效措施，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)療質量。
第二十六條?門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構嚴格使用《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）》（2009版）、《陜西省新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄（2008版）》和《陜西省基本藥物增補目錄（試? 行）》內的藥品，不得使用該目錄外的藥品。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品，抗生素聯(lián)合使用不得超過兩個品種。
第二十七條?各門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的藥品必須正規(guī)采購、定點配送、價格合理、統(tǒng)一管理。嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的統(tǒng)一價格。
第二十八條?門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構接診患者須填寫統(tǒng)一規(guī)定的門診統(tǒng)籌患者登記表，詳細記錄就診及補償情況。門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構門診復診率和村轉鄉(xiāng)轉診率必須控制在20%以內。
第八章?監(jiān)督及獎懲
第二十九條?縣合療辦定期隨機對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院及各村級門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構進行檢查，年度對《服務協(xié)議書》完成情況進行考核評價。
第三十條?鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合管理領導小組和鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦負責本轄區(qū)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查與指導及考評。
第三十一條?嚴格執(zhí)行公示制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦每月公示本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌補償基金使用情況，各門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構每月公示本醫(yī)療機構大額門診統(tǒng)籌補償情況和補償總額，接受群眾監(jiān)督。
第三十二條?建立舉報投訴制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦須對外公布投訴統(tǒng)一電話，并在定點醫(yī)療機構設立舉報箱，對投訴事項要及時予以調查、處理和回復，并將結果上報縣合療辦。
第三十三條?對在新農合門診統(tǒng)籌工作中做出優(yōu)異成績的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦和定點醫(yī)療機構及其工作人員給予表彰獎勵。
第三十四條?有下列情形之一者，由縣衛(wèi)生行政管理部門、紀檢監(jiān)察部門視其情節(jié)輕重，分別給予通報批評并處以1-3倍的經(jīng)濟處罰、取消定點醫(yī)療機構資格的處理。構成犯罪的，移交司法機關處理。
（一）未實行直通車報銷的；
（二）將未參合農民的醫(yī)療費納入補償?shù)模?
（三）未執(zhí)行公示制度的；
（四）不如實或不填寫合作醫(yī)療證門診補償?shù)怯?，不及時在門診統(tǒng)籌臺帳上記賬，造成錯報、重報、多報的；
（五）不嚴格執(zhí)行門診統(tǒng)籌補償規(guī)定的；
（六）弄虛作假騙取新農合基金的；
（七）其它違反新農合管理規(guī)定的。
第三十五條?參加新農合的農民有下列行為之一者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦應追回已發(fā)生的錯誤費用，并停止其家庭所有成員當年享受新農合門診統(tǒng)籌補償待遇。
（一）將本人合作醫(yī)療證件借給他人使用的；
（二）弄虛作假騙取合療基金的；
（三）其它違反新農合管理規(guī)定的。
第九章?附? 則
第三十六條?本辦法自——2011年1月1日起實行。
第三十七條?本辦法由縣合療辦負責解釋。