??? 為深入開展群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作,充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用,現(xiàn)向社會各界和廣大群眾征集醫(yī)?;鸸芾硎褂猛怀鰡栴}線索。?
??? 一、舉報內(nèi)容?
??? (一)定點醫(yī)療機構?
??? 一是通過車接車送,提供免費吃喝、免費體檢,贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式,誘導無住院需求的參保人虛假住院騙保。?
??? 二是通過給予人頭費、獎勵提成等方式,拉攏介紹病人虛假住院騙保。?
??? 三是與養(yǎng)老、康復、護理機構等勾結,誘導無住院需求的供養(yǎng)老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。?
??? 四是聚斂參保人醫(yī)保憑證,通過空刷套刷等方式騙保。?
??? 五是雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。?
??? 六是偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。?
??? 七是通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式,虛構診療服務項目騙保。?
??? 八是通過偽造編造醫(yī)囑、處方,篡改藥品進銷存記錄,虛假開具藥品耗材等騙保。?
??? 九是將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保。?
??? 十是重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)?;饐栴}。?
??? 十一是未嚴格執(zhí)行實名制就醫(yī)管理,造成醫(yī)?;鹬卮髶p失。?
??? 十二是其他欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨?。?
??? (二)定點零售藥店?
??? 一是通過私自印刷定點醫(yī)療機構空白處方,私刻醫(yī)療機構公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
??? 二是與醫(yī)藥企業(yè)勾結偽造藥品處方騙保。
??? 三是通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺,借助人工智能自動生成虛假處方騙保。
??? 四是聚斂參保人醫(yī)保憑證,通過空刷套刷等方式騙保。
??? 五是將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
??? 六是組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保卡騙保。?
??? 七是組織前往其他單位、企業(yè),誘導員工虛假購藥騙保。
??? 八是誘導或協(xié)助參保人購藥后進行倒賣“回流藥”騙保。
??? 九是通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售。?
??? 十是誘導或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥。
??? 十一是未嚴格執(zhí)行實名制就醫(yī)管理,造成醫(yī)?;鹬卮髶p失。
??? 十二是其他欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。?
??? (三)承擔醫(yī)保業(yè)務商業(yè)保險公司?
??? 一是醫(yī)保目錄審核錯誤,業(yè)務審核流程執(zhí)行不到位,造成醫(yī)保基金損失。
??? 二是將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的費用納入醫(yī)?;鸾Y算,造成醫(yī)?;饟p失。?
??? 三是內(nèi)外勾結、重復報銷、虛假結算騙取醫(yī)?;?。
??? 四是通過偽造虛假住院病歷、冒用參保人身份等方式,騙取醫(yī)保基金。 五是其他欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)?;饐栴}。?
??? (四)職業(yè)騙保人?
??? 一是“黑中介”拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保。
??? 二是藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。?
??? 三是組織或參與空刷套刷醫(yī)?;?,或騙取生育保險待遇等。?
??? 四是組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù),偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。?
??? 五是協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。
??? 六是其他欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨椤?
??? (五)其他參保人員?
??? 一是明確有第三方責任人,仍通過醫(yī)保報銷醫(yī)療費用。?
??? 二是通過偽造票據(jù)等材料,重復報銷醫(yī)療費用。?
??? 三是冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)購藥或將本人醫(yī)保憑證轉借他人使用。?
??? (六)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構?
??? 一是在辦理參保業(yè)務工作中,違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇造成醫(yī)保基金損失。?
??? 二是在辦理困難群眾醫(yī)療救助、門診慢特病待遇認定、醫(yī)療費用手工報銷、醫(yī)保關系轉移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等業(yè)務工作中,不按規(guī)定條件、程序和時限辦理,造成醫(yī)?;饟p失。?
??? 三是在醫(yī)保定點資格準入認定中,不認真審核申報資料,將不符合醫(yī)保定點條件的納入定點范圍,造成醫(yī)?;饟p失。?
??? 四是履行經(jīng)辦機構審查檢查責任不到位,對智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的重大疑點問題審核核查不嚴,對參保人員手工報銷醫(yī)療費用審核不嚴,對應當由醫(yī)保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題,造成醫(yī)?;饟p失。?
??? 五是在醫(yī)保資金結算清算、資金撥付等工作中審核不嚴,造成醫(yī)?;饟p失。?
??? 六是對協(xié)議履行情況管理不嚴,對該中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構,不依法依規(guī)處理,造成醫(yī)?;饟p失。?
??? 七是醫(yī)保經(jīng)辦機構業(yè)務、財務、安全和風險管理制度不健全,內(nèi)控流程存在重大漏洞,造成醫(yī)?;饟p失。?
??? 八是其他欺詐騙保和造成醫(yī)保基金損失行為。?
??? 二、舉報獎勵?
??? 根據(jù)《濟源產(chǎn)城融合示范區(qū)醫(yī)療保障局 濟源產(chǎn)城融合示范區(qū)財政金融局關于印發(fā)〈濟源產(chǎn)城融合示范區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則〉的通知》(濟管醫(yī)?!?023〕1號)文件規(guī)定,舉報線索經(jīng)查證屬實的,對舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵。?
??? 三、舉報須知?
??? (一)舉報投訴內(nèi)容應與醫(yī)療保障基金管理使用相關;?
??? (二)舉報人反應問題應當真實具體;?
??? (三)舉報人可以實名舉報或者匿名舉報,實名舉報應提供本人真實身份信息和真實有效的聯(lián)系方式,如實提供舉報事項詳細情況和已掌握的相關證據(jù)材料,積極配合調查核實;?
??? (四)對惡意舉報、誣告陷害他人的,將依法追究法律責任;對舉報人實施打擊報復的,將會同有關部門堅決依法嚴懲。?
??? 四、舉報方式?
??? 接訪地址:第二行政區(qū)6號樓3樓6312室?
??? 舉報電話:0391-6639856? 6635656?
??? 舉報郵箱:jydjqzpb@163.com?
??? 郵寄地址:第二行政區(qū)6號樓3樓6312室?
??? 歡迎社會各界和廣大群眾如實反映問題,積極提供線索,我們將對舉報人和舉報內(nèi)容嚴格保密,依法保護舉報人的合法權益。?
濟源示范區(qū)醫(yī)療保障局
2025年4月14日