各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局：
??? 《德陽市按病種分值付費試點實施方案》已經(jīng)局黨組會研究通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請結合實際，認真貫徹執(zhí)行。
?德陽市醫(yī)療保障局
2020年12月14日
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德陽市按病種分值付費試點實施方案
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??? 根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關于印發(fā)區(qū)域分值法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號）、《關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和安病種分值付費試點城市名單的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49號）精神，為高標準完成按病種分值付費試點任務，構建符合我市實際情況的按病種分值付費管理體系，現(xiàn)制定本方案如下。
一、總體要求
以人民健康為中心，在國家以按病種分值付費為主的多元復合支付方式改革政策指導下，把點數(shù)法和區(qū)域總額預算結合，研究醫(yī)保按病種分值付費（DIP）解決方案，建設醫(yī)保按病種分值付費平臺，實現(xiàn)以按病種分值付費為主的多元復合支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，控制醫(yī)療費用增長率，提升醫(yī)保精細化管理服務水平，保障醫(yī)療保險基金平穩(wěn)健康運行；促進醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，更好地依托定點醫(yī)療機構為參保人提供醫(yī)療服務；堅持透明高效，以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務產(chǎn)出，調(diào)動醫(yī)務人員積極性；堅持尊重醫(yī)療規(guī)律，實行多元復合支付方式，實現(xiàn)住院醫(yī)療費用全覆蓋；堅持動態(tài)維護，多方溝通協(xié)商，完善病種組合目錄、病種分值等動態(tài)維護機制。
二、工作目標
按照國家醫(yī)保局關于按病種分值付費支付方式改革要求，在我市醫(yī)保核心業(yè)務系統(tǒng)基礎上，建設全市統(tǒng)一的按病種分值付費（DIP）平臺，支撐我市住院費用按病種分值付費業(yè)務的順利開展。用1年左右的時間，將我市醫(yī)保總額預算與點數(shù)法相結合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲、使用的規(guī)范和標準。完善醫(yī)保與醫(yī)療機構的溝通談判機制，加強基于病種的量化評估，逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫(yī)療服務付費體系。
三、組織領導
成立由局黨組書記、局長任組長，局領導班子成員任副組長，局機關科室、醫(yī)保事務中心相關科室、醫(yī)保信息中心負責人、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局主要領導為成員的按病種分值付費改革領導小組，對涉及項目的重大問題、總體工作計劃、投資預算等進行決策部署。成立按病種分值付費改革工作專班，以各科室主要業(yè)務骨干為成員，承擔項目招采、政策制定、病種分組、信息系統(tǒng)建設等具體業(yè)務。
四、工作任務
（一）數(shù)據(jù)報送：2021年12月2日前完成，按照國家醫(yī)保局病例數(shù)據(jù)采集標準規(guī)范采集全市醫(yī)療機構2017-2019年住院費用結算數(shù)據(jù)，上報國家醫(yī)保局。
責任單位：醫(yī)藥管理科、市醫(yī)保信息中心、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保中心、各定點醫(yī)療機構。
（二）需求調(diào)研：2020年12月30日前完成，調(diào)研全市醫(yī)療機構信息化數(shù)據(jù)情況、醫(yī)保信息化建設、編碼標準化等情況，明確數(shù)據(jù)采集項目。
責任單位：醫(yī)藥管理科、住院費用審核科、市醫(yī)保信息中心、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保中心、各定點醫(yī)院。
（三）項目招采：2021年1月30日前完成，通過公開招標的方式選定本項目承建商。
責任單位：醫(yī)藥管理科、待遇保障與法規(guī)科、財務與基金管理科、市醫(yī)保信息中心。
（四）政策制定：2021年1月30日前完成，制定按病種分值付費結算管理辦法、按病種分值付費經(jīng)辦業(yè)務規(guī)范、定點醫(yī)療機構考核辦法、修改定點服務協(xié)議、醫(yī)療機構違規(guī)處理辦法等配套文件。
責任單位：醫(yī)藥管理科、待遇保障與法規(guī)科、基金運行科、住院費用審核科、綜合科。
（五）系統(tǒng)改造：2021年2月底階段完成，對現(xiàn)有醫(yī)保結算信息系統(tǒng)進行接口改造和病案首頁適應改造，督促醫(yī)療機構對HIS系統(tǒng)進行接口改造和病案首頁適應改造。
責任單位：市醫(yī)保信息中心、中選承建商、各定點醫(yī)療機構。
（六）編碼貫標：2021年2月底階段性完成，督促全市醫(yī)療機構進行HIS系統(tǒng)改造，全面應用國家醫(yī)保局疾病診斷和手術操作等15項信息業(yè)務標準。
責任單位：醫(yī)藥管理科、基金運行科（市醫(yī)保事務中心）、市醫(yī)保信息中心、中選承建商、各定點醫(yī)療機構。
（七）確定專家：2021年1月20日前完成，在全市定點醫(yī)療機構確定臨床、醫(yī)保、醫(yī)務、統(tǒng)計、信息、病案和財務等專業(yè)的專家組成專家組，參與制定本地化實施政策、路徑和規(guī)范，參與特殊病例評審、分組付費結果評估等。
責任單位：醫(yī)藥管理科、待遇保障與法規(guī)科、市醫(yī)保事務中心、各有關定點醫(yī)療機構。
（八）病種分組：2021年3月10日前完成，基于國家按病種分值目錄進行本地化調(diào)整，初步測算權重、系數(shù)，測算各病種組合權重、權重倒掛、極少病案組處理辦法，制定剔除病案數(shù)據(jù)方案，召集醫(yī)療機構對分組結果進行論證、溝通。
責任單位：醫(yī)藥管理科、待遇保障與法規(guī)科、住院費用審核科、市醫(yī)保信息中心、中選承建商、部分定點醫(yī)療機構。
（九）平臺建設：2021年3月20日前完成，建設按病種分值付費數(shù)據(jù)采集平臺、DIP數(shù)據(jù)分組平臺、數(shù)據(jù)分析平臺、醫(yī)保結算平臺、智能監(jiān)控平臺、績效考核平臺，完成相應接口改造。
責任單位：市醫(yī)保信息中心、中選承建商。
（十）模擬運行：2021年3月30日前完成，將條件具備的定點醫(yī)療機構首批納入DIP結算管理，測算醫(yī)院按病種分值付費與原項目付費盈虧對比，對醫(yī)院模擬測算盈虧進行分析；收集模擬運行期間醫(yī)療機構反饋的意見情況，適時對分值等進行微調(diào)；在全市醫(yī)療機構及參保人員中搞好政策宣傳。
責任單位：市本級及各縣（市、區(qū)）醫(yī)保事務中心、市醫(yī)保信息中心、待遇保障與法規(guī)科、醫(yī)藥管理科、局辦公室、中選承建商。
（十一）全面推行：2021年7月1日起，分批將全市所有定點醫(yī)療機構，除按床日付費外，全部納入按病種分值付費。
責任單位：市本級及各縣（市、區(qū)）醫(yī)保事務中心、市醫(yī)保信息中心。
五、工作要求
（一）加強組織領導。領導小組要加強試點建設工作謀劃，堅持重大問題會議研究，集體決策，確保試點工作始終與國家局試點要求保持一致，加強對專班工作指導，組織技術專家隊伍，全面落實試點任務和要求。要充分調(diào)動醫(yī)療機構的積極性，確保試點順利進行。
（二）實行分級管理。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局要成立按病種分值付費專項工作小組，確定專門人員，抓好協(xié)議定點醫(yī)療機構系統(tǒng)改造、編碼貫標和人員培訓工作，要組織定點醫(yī)療機構深入學習按病種分值付費相關政策，做好按病種分值付費的經(jīng)辦、運行管理工作，確保試點工作全覆蓋落地落實。
（三）搞好定期小結。由醫(yī)保部門定期總結工作進展及成效，形成階段性報告，按規(guī)定時間上報國家醫(yī)保局；建立與醫(yī)療機構的溝通協(xié)商機制，測試數(shù)據(jù)對政策反饋機制，對籌劃實施以及測試運行期間發(fā)現(xiàn)的不合理政策規(guī)定及時調(diào)整，提升試點工作質(zhì)效。
（四）嚴密監(jiān)測評估。通過對醫(yī)保基金運行情況進行監(jiān)測對比，對按病種分值付費工作進展、醫(yī)保精細化管理能力和服務水平提升、醫(yī)療機構運行機制轉變、參保人受益等付費實施效果進行階段評估。籌劃好監(jiān)管、審核規(guī)則調(diào)整，充分利用大數(shù)據(jù)做實新支付方式下的監(jiān)管及審核工作。
（五）廣泛宣傳引導。積極做好組織宣傳，確保全市的醫(yī)療機構、行政部門、參保群眾充分了解和理解支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務可及性、提高醫(yī)務人員積極性方面的重要作用，為試點工作營造良好輿論氛圍。
（六）機構緊密配合。各定點醫(yī)療機構要積極籌劃做好HIS系統(tǒng)接口改造，編碼映射以及操作人員特別是一線醫(yī)護人員的培訓，認真領會DIP付費方式改革的意義，深入學習按病種分值付費管理措施及考核辦法，完整內(nèi)部管理措施，在促進醫(yī)療資源有效利用、提升醫(yī)療精細化管理水平上做出成效。