??? 1.什么是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)？
??? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)院）和定點(diǎn)零售藥店（定點(diǎn)藥店）的統(tǒng)稱(chēng)，簡(jiǎn)稱(chēng)“兩定”機(jī)構(gòu)，是與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障局、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院、藥店。對(duì)于我們參保人來(lái)說(shuō)，一般情況下，只有在“兩定”機(jī)構(gòu)里看病、買(mǎi)藥，才能獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
??? 2.此次加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)慢特病門(mén)診管理措施有哪些？
??? 一是嚴(yán)格執(zhí)行《普洱市醫(yī)療保障局 普洱市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病慢性病病種管理服務(wù)工作的通知》（普醫(yī)保發(fā)〔2020〕79號(hào)）等文件規(guī)定，臨床醫(yī)生出具辦理慢特病資格的病情證明，需真實(shí)客觀(guān)，符合診療指南和辦理慢特病相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，并經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立慢特病資格準(zhǔn)入審核管理制度，健全慢特病檔案管理，定期對(duì)在本院備案準(zhǔn)入的患者進(jìn)行檢查復(fù)核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)糾正。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢特病辦理情況，醫(yī)保部門(mén)每半年至少檢查一次。對(duì)擅自擴(kuò)大病種范圍和放寬診斷標(biāo)準(zhǔn)、不按規(guī)范診斷的醫(yī)師，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，依法依規(guī)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)肅處理。
??? 二是嚴(yán)格慢特病門(mén)診就診管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)。不得協(xié)助參保人冒名就醫(yī)或利用參保人享受醫(yī)保待遇進(jìn)行欺詐騙?；顒?dòng)，不得誘導(dǎo)慢特病人年底“沖頂消費(fèi)”，對(duì)超范圍、超數(shù)量用藥的，一律嚴(yán)肅處理。
??? 三是加強(qiáng)慢特病病人監(jiān)管。各縣（區(qū)）醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)慢特病病人的日常管理，加強(qiáng)政策和法律法規(guī)教育，引導(dǎo)病人遵規(guī)守法，珍惜國(guó)家給予的政策待遇。開(kāi)展慢特病人員風(fēng)險(xiǎn)排查，建立高風(fēng)險(xiǎn)人員管理檔案，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人員，可采取簽訂《定點(diǎn)就醫(yī)承諾書(shū)》，實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理等措施重點(diǎn)監(jiān)管。對(duì)欺詐騙保違法違規(guī)參保人，要嚴(yán)厲打擊。
??? 3.什么是外配處方？
??? 外配處方是指參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，持醫(yī)師開(kāi)具的處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。
??? 4.如何加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店外配處方管理？
??? 定點(diǎn)零售藥店為參保人調(diào)劑外配處方時(shí)，應(yīng)認(rèn)真檢查處方的真實(shí)性、合法性、規(guī)范性，核準(zhǔn)處方用藥信息、有效期等以及參保人信息，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的可以拒絕調(diào)劑，并及時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)反映存疑外配處方線(xiàn)索。已上線(xiàn)醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)通過(guò)醫(yī)保電子處方中心下載定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方，按處方進(jìn)行調(diào)劑，電子處方存檔備查。暫未上線(xiàn)醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，參保人使用紙質(zhì)處方的，定點(diǎn)零售藥店核驗(yàn)調(diào)劑后應(yīng)當(dāng)按規(guī)定留存處方，定期提交統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)檢查，紙質(zhì)處方保存期限不少于2年。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照醫(yī)保部門(mén)關(guān)于藥品追溯碼有關(guān)規(guī)定，應(yīng)用藥品追溯碼，確保調(diào)劑外配處方藥品可追溯。
??? 5.什么是藥品追溯碼？
??? 藥品追溯碼是藥品的“電子身份證”，通常由一系列數(shù)字、字母和（或）符號(hào)組成，標(biāo)識(shí)在藥品包裝盒的顯著位置，是每一盒藥品從生產(chǎn)出廠(chǎng)時(shí)就被賦予的唯一身份標(biāo)簽。若在流通過(guò)程中藥品追溯碼重復(fù)出現(xiàn)，則該藥品就可能是“回流藥”、假藥或是被串換銷(xiāo)售。
??? 藥品追溯碼主要有三個(gè)特點(diǎn)：一是具有唯一性。每一盒藥品都有唯一的追溯碼，不同盒藥的追溯碼各不相同；正如每個(gè)人都有唯一的身份證號(hào)碼，不同人的身份證號(hào)碼各不相同。二是應(yīng)用于“最小包裝單元”。藥品的每個(gè)“最小包裝單元”都有各自唯一的追溯碼，確保每個(gè)“最小包裝單元”藥品的生產(chǎn)、銷(xiāo)售路徑都可查詢(xún)、可追溯。三是具有大數(shù)據(jù)效應(yīng)。目前，醫(yī)保部門(mén)正在大力推進(jìn)藥品追溯碼采集、應(yīng)用工作。醫(yī)保部門(mén)采集的追溯碼數(shù)據(jù)越全面、越豐富、越完整，追溯碼發(fā)揮的效用就越大。
??? 6.如何通過(guò)追溯碼發(fā)現(xiàn)“回流藥”、藥品被“串換”銷(xiāo)售等線(xiàn)索，保護(hù)醫(yī)保基金安全？
??? 按照有關(guān)藥品和醫(yī)保管理規(guī)定，一盒藥品賣(mài)給患者后，就不能再被賣(mài)給別的患者，只能賣(mài)一次，因此，一盒藥品的追溯碼，只應(yīng)有一次被最終銷(xiāo)售掃碼的記錄。若存在多次終端結(jié)算掃碼記錄，則該藥品就可能是“回流藥”或是被串換銷(xiāo)售。一些不法分子使用醫(yī)保基金購(gòu)買(mǎi)藥品后，不是自己使用，而是轉(zhuǎn)手倒賣(mài)，將藥品二次銷(xiāo)售甚至多次銷(xiāo)售，以騙取醫(yī)?；?這種經(jīng)倒賣(mài)的藥品被稱(chēng)為“回流藥”。還有一些零售藥店向參保人銷(xiāo)售洗衣粉、化妝品等生活用品或非醫(yī)保支付藥品，并套用為醫(yī)保藥品進(jìn)行結(jié)算，以達(dá)到非法套刷醫(yī)?；鸬哪康模@種行為就是串換銷(xiāo)售。這些違法行為，都會(huì)導(dǎo)致藥品追溯碼被重復(fù)掃碼,在大數(shù)據(jù)的幫助下，醫(yī)保部門(mén)就能根據(jù)藥品追溯碼提供的線(xiàn)索，對(duì)“回流藥”、藥品被“串換”銷(xiāo)售等違法行為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)打擊，守好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。