??? 近年來，涇縣醫(yī)保局堅(jiān)定履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管的職責(zé)使命，不斷提升監(jiān)管能力水平，每年年初制定年度基金監(jiān)管工作計(jì)劃，按月分解任務(wù)，逐步加以實(shí)施，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，切實(shí)守護(hù)參保群眾“救命錢”。
??? 常態(tài)化開展監(jiān)督檢查。一是日常檢查全覆蓋。對全縣221家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保政策執(zhí)行等情況開展全覆蓋檢查，常態(tài)化實(shí)施醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。聘請第三方，每半年開展一次病歷評審，確保醫(yī)?；鸢踩?。二是專項(xiàng)檢查重實(shí)效。聚焦醫(yī)共體專用賬戶、DRG專項(xiàng)稽核、日間病床、檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療、精神疾病、重癥醫(yī)學(xué)等重點(diǎn)領(lǐng)域突出問題，開展專項(xiàng)檢查，指導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在各領(lǐng)域規(guī)范使用醫(yī)?；?。三是自查自糾勤整改。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立自查自糾的機(jī)制，明確責(zé)任人員和工作流程，針對監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的各類問題，要求立即排查，采取措施及時(shí)整改。
??? 精細(xì)化開展專項(xiàng)整治。一是開展冒用死亡人員參保信息核查。依托縣民政局、公安局死亡人員信息數(shù)據(jù)，與醫(yī)保信息比對，對死亡人員信息進(jìn)行細(xì)心排查，堵塞漏洞，嚴(yán)防冒用死亡人員參保信息騙取醫(yī)?；鹦袨榘l(fā)生。二是開展“掛床住院”專項(xiàng)整治。針對有住院資質(zhì)的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)整治利用“掛床住院”方式騙取套取醫(yī)?；鹦袨?，針對檢查中發(fā)現(xiàn)的少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“低指征入院”的違規(guī)行為，立即約談相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人，要求立行整改。三是開展重點(diǎn)藥品、耗材違法違規(guī)行為監(jiān)管。根據(jù)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況，運(yùn)用現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的虛假就醫(yī)、倒賣醫(yī)保藥品等重點(diǎn)違法違規(guī)行為，進(jìn)行嚴(yán)厲打擊。
??? 長效化開展綜合監(jiān)管。一是與檢察院、公安局、財(cái)政局、衛(wèi)健委，聯(lián)合印發(fā)《涇縣2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》，明確部門職責(zé)，共同交流專項(xiàng)整治工作進(jìn)展。2023年9月下旬，聯(lián)合縣衛(wèi)健委深入多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)督查，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管。二是聯(lián)合衛(wèi)健、財(cái)政等部門，同時(shí)抽調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，組成聯(lián)合檢查組，對轄區(qū)內(nèi)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG、日間病床等重點(diǎn)檢查，通過密切合作，充分發(fā)揮各部門的專業(yè)優(yōu)勢，提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。三是與旌德縣醫(yī)保局建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)互查機(jī)制，發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在的問題，進(jìn)一步提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理水平，促進(jìn)規(guī)范運(yùn)作，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б妗Ｋ氖欠e極配合全縣醫(yī)藥領(lǐng)域和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況專項(xiàng)審計(jì)，針對審計(jì)組對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保疑點(diǎn)和違規(guī)問題，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，對違規(guī)問題疑點(diǎn)深入排查，確保醫(yī)?；鹗褂玫暮弦?guī)性與公正性。
??? 差異化開展分類管理。一是結(jié)合宣城市信用評價(jià)辦法和本地實(shí)際情況，持續(xù)完善《涇縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障分類管理實(shí)施方案》，加強(qiáng)分類管理評定結(jié)果運(yùn)用，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)自律。二是2023年評定二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中信用等級為A級5家，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理評定為A類8家，B類2家，根據(jù)評定結(jié)果，準(zhǔn)確了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀和存在問題，實(shí)施差異化管理，有針對性地加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和督導(dǎo)。三是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，接受患者和公眾的評價(jià)和建議，不斷改進(jìn)和提升服務(wù)質(zhì)量。分類管理相關(guān)做法已被安徽省醫(yī)保局以基金監(jiān)管典型案例上報(bào)國家醫(yī)保局，將在《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志刊登。
??? 多元化開展基金監(jiān)管宣傳。每年4月，在全縣范圍內(nèi)開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，從社區(qū)到鄉(xiāng)村、從線上到線下，全面開展豐富多彩的宣傳活動(dòng)。一是提前吹響集結(jié)號，將基金監(jiān)管政策及法律法規(guī)作為“法律明白人”培訓(xùn)重要內(nèi)容，通過開展網(wǎng)格員培訓(xùn)活動(dòng)，引導(dǎo)群眾廣泛參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，共同守護(hù)群眾的“救命錢”。二是貼海報(bào)、發(fā)宣傳冊，組織工作人員走進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，向群眾講解醫(yī)?；鸨忝窕菝衽e措，宣傳舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榈那篮屯緩?；微信公眾號、電視臺、應(yīng)急廣播等同步播放醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳知識和視頻。三是創(chuàng)新形式開展多元宣傳，2023年拍攝《我撞了“我”》短視頻，被國家醫(yī)保局評為優(yōu)秀獎(jiǎng)。2024年舉辦“基金監(jiān)管同參與 醫(yī)療保障共守護(hù)”文藝匯演，通過詩朗誦、小品、有獎(jiǎng)知識問答等形式，讓醫(yī)保基金監(jiān)管知識深入人心。
??? 下一步，涇縣醫(yī)保局將繼續(xù)深化“轉(zhuǎn)作風(fēng)、提效能、促監(jiān)管”活動(dòng)和醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題專項(xiàng)整治,認(rèn)真開展基金監(jiān)管“藍(lán)盾行動(dòng)”，繼續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。