區(qū)政府各相關(guān)委、辦、局，各街道辦事處，新涇鎮(zhèn)政府，各相關(guān)單位：
??? 現(xiàn)將《2025年長寧區(qū)醫(yī)療保障工作要點》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
上海市長寧區(qū)醫(yī)療保障局
2025年3月24日
2025年長寧區(qū)醫(yī)療保障工作要點
??? 2025年，長寧區(qū)醫(yī)療保障工作要堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，按照市委、市政府、區(qū)委、區(qū)政府和國家醫(yī)保局、上海市醫(yī)保局部署要求，堅持穩(wěn)中求進總基調(diào)、持續(xù)深化醫(yī)保領(lǐng)域改革創(chuàng)新，賦能醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，切實提升人民群眾健康保障水平。以“干字當(dāng)頭、奮力一跳”的精氣神，貫徹落實好《上海市醫(yī)療保障條例》，加強醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，推動基本醫(yī)保擴面提質(zhì)、醫(yī)保經(jīng)辦暖心惠民、基金運行安全穩(wěn)健。為上海建設(shè)具有世界影響力的社會主義現(xiàn)代化國際大都市、長寧建設(shè)具有國際影響力的精品城區(qū)貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
??? 一、著力減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，持續(xù)發(fā)揮醫(yī)療保障兜底作用
??? 健全基本醫(yī)保參保長效機制，配合建立并運用好科學(xué)合理的參保工作綜合評價體系。逐層梳理、搭建形成“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息的精準(zhǔn)化、動態(tài)化管理。持續(xù)打造長寧的“寧”有“醫(yī)”靠全民參保宣傳品牌，營造積極良好參保氛圍。落實基本醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，進一步提高基本醫(yī)保保障水平。整合各類醫(yī)療保障數(shù)據(jù)信息，深入探索“醫(yī)保個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)畫像”建設(shè)與應(yīng)用。優(yōu)化居民醫(yī)保大病保險經(jīng)辦流程，提升居民大病費用結(jié)算效率。落實醫(yī)療救助基金管理要求，完善本區(qū)“四醫(yī)聯(lián)動”資金使用管理，積極爭取慈善機構(gòu)等社會力量參與醫(yī)療救助。落實生育保險政策，做好靈活就業(yè)人員納入保障范圍的政策宣傳和落實。落實國家漸進式延遲法定退休年齡有關(guān)要求，配合研究完善并依規(guī)落實本市職工醫(yī)保繳費年限等政策。
??? 二、深化支付方式改革，提高醫(yī)保基金使用績效
??? 落實醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，持續(xù)推進按病種分值付費(DIP)改革和DIP2.0版分組落地，深化按病種分值床日付費等多元復(fù)合支付方式試點，提高醫(yī)保基金使用績效。加大對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支持力度，落實完善支付機制，推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提質(zhì)增效。加強居保費用管理，落實少兒居保住院費用納入總額預(yù)算管理范圍。落實推動醫(yī)療服務(wù)項目及醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍和創(chuàng)新藥入院支付支持舉措，做到“應(yīng)配盡配”。落實本市藥品和高值醫(yī)用耗材集采工作，做好各批次集采中選結(jié)果的落地執(zhí)行，開展轄區(qū)內(nèi)生物醫(yī)藥企業(yè)調(diào)研，加強政策宣傳解讀，推動創(chuàng)新藥械“進醫(yī)院”“進目錄”，助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
??? 三、全面對接長護險制度部署要求，完善工作體系
??? 深化本區(qū)“長護險服務(wù)一件事”應(yīng)用場景，拓展便捷化服務(wù)渠道，在“隨申辦”開通在線支付功能實現(xiàn)長護險結(jié)算“零跑動”。實施失能等級評估與護理需求評估相融合，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生的積極作用，提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有效性。探索建立護理服務(wù)品控體系，實現(xiàn)護理服務(wù)的數(shù)字化、智能化管理。持續(xù)開展全區(qū)護理服務(wù)技能大賽，選樹一批長期照護師“首席技師”，穩(wěn)步推進照護隊伍專業(yè)化和職業(yè)化進程。
??? 四、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢
??? 落實定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度實施細(xì)則，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?。拓展醫(yī)保智能監(jiān)管應(yīng)用場景，推動本區(qū)中醫(yī)治療項目信息化，堅持推進“藥品追溯碼”采集及應(yīng)用，嚴(yán)厲打擊串換藥品、倒賣藥品等違法行為。強化部門協(xié)作，嚴(yán)格按照本市涉企行政檢查工作要求，推動跨部門綜合監(jiān)管形成合力，綜合運用行刑銜接、行紀(jì)銜接、行檢銜接等手段，全鏈條打擊欺詐騙保行為。加強機構(gòu)常態(tài)化自查自糾工作和審核工作，穩(wěn)步開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作。
??? 五、數(shù)字賦能醫(yī)保服務(wù)，提升經(jīng)辦服務(wù)效能
??? 深化人工智能、大模型應(yīng)用，提供精準(zhǔn)的醫(yī)保咨詢和業(yè)務(wù)辦理，持續(xù)優(yōu)化和拓展移動支付應(yīng)用，擴大“一碼付”和刷臉認(rèn)證支付范圍，推進“一碼付”與“刷臉付”深度融合，助力醫(yī)保碼推廣應(yīng)用，不斷深化便捷就醫(yī)服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型。優(yōu)化“出生一件事”辦理，暢通憑出生醫(yī)學(xué)證明即可辦理新生兒參保服務(wù)流程。提升生育保險經(jīng)辦服務(wù)效能，對符合條件人群在本市醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育保險待遇申領(lǐng)實現(xiàn)“免申即享”。配合加強長三角地區(qū)跨省就醫(yī)信息共享，推進示范區(qū)電子票據(jù)(自費)零星報銷“免申即享”。延伸醫(yī)保工作觸角，助力上海虹橋海外人才一站式服務(wù)中心建設(shè)，推進更多醫(yī)保業(yè)務(wù)融合辦理。在醫(yī)保電子錢包試點互轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步擴大個人賬戶結(jié)余資金跨省共濟范圍。加強醫(yī)保藥品外配處方管理，全面推進醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺應(yīng)用。推進國家醫(yī)保影像云建設(shè)落地應(yīng)用，積極探索醫(yī)保數(shù)據(jù)開發(fā)利用的保障機制和應(yīng)用場景。探索擴大醫(yī)保服務(wù)下沉試點范圍。
??? 六、強化法治和規(guī)劃引領(lǐng)，探索醫(yī)保創(chuàng)新治理
??? 貫徹落實《上海市醫(yī)療保障條例》，加強宣傳解讀。配合推動上海市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃各項任務(wù)目標(biāo)的完成。嚴(yán)格落實行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度，關(guān)注并嚴(yán)格落實于行政執(zhí)法全過程。試點推進基于協(xié)議管理的線上考核評價，加強基金運行管理。壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)管理費用主體責(zé)任。做好醫(yī)保宣傳、政策解讀工作，加強輿情應(yīng)對處置，營造良好改革氛圍。
??? 七、加強黨的建設(shè)，深化全面從嚴(yán)治黨
??? 堅持用改革精神和嚴(yán)的標(biāo)準(zhǔn)管黨治黨，持續(xù)深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，深化落實“第一議題”制度，堅定擁護“兩個確立”，堅決做到“兩個維護”。把強化理論武裝同提升政治能力更好結(jié)合起來，深入開展貫徹中央八項規(guī)定精神學(xué)習(xí)教育，鞏固深化主題教育和黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育成果，持續(xù)加強理想信念教育，常態(tài)化開展警示教育，提升警示教育效果。增強學(xué)習(xí)教育針對性實效性。深化“四責(zé)協(xié)同”機制建設(shè)，推動主體責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任、職能部門監(jiān)管職責(zé)同向發(fā)力。強化黨建引領(lǐng)，開展“強黨建、守底線、嚴(yán)整治，打造醫(yī)保鐵軍”專項行動。堅持正確的選人用人導(dǎo)向，突出政治標(biāo)準(zhǔn)，加強干部教育管理，提升干部履職和專業(yè)能力，打造“人民在我心中”的高素質(zhì)專業(yè)化醫(yī)保干部隊伍。
??? 持續(xù)深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}治理。突出“關(guān)鍵之年要有關(guān)鍵之舉”，主動順應(yīng)要求，抓好2025年醫(yī)保基金管理集中整治實施推進。聚焦監(jiān)督重點和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，整合各類監(jiān)督力量，形成監(jiān)督合力。聚焦醫(yī)保基金管理、使用、監(jiān)督等方面開展重點治理;深入推進風(fēng)腐同查同治，全力配合紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)工作，健全問題線索移送機制，貫通融合各類監(jiān)督，強化監(jiān)督合力，努力營造風(fēng)清氣正的良好政治生態(tài)，奮力推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展邁出新步伐。