??? 近年來(lái)，國(guó)家有序推進(jìn)集中帶量采購(gòu)、DRG/DIP支付方式改革及醫(yī)保藥品談判，核心目的是解決老百姓看病難看病貴的問題，同時(shí)降低醫(yī)?；饓毫Α⑻岣哚t(yī)?；鹗褂眯?。據(jù)《2023年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示通過談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷，2023年已為患者減負(fù)將近2300億元，2024年減負(fù)同樣相當(dāng)可觀！
??? 近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱“報(bào)告”），報(bào)告顯示，2024年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）總收入、總支出分別為3.48萬(wàn)億元、2.97萬(wàn)億元，結(jié)余 5100 億元；支付方式的改革也取得了良好進(jìn)展，截至2024年底，按病種付費(fèi)覆蓋全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)，按病種付費(fèi)的醫(yī)保基金支出占統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С龀顺?，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)大大降低；藥品集采更是將藥物打到了“史上最低價(jià)”，2024年的第十批國(guó)家集采通過醫(yī)保談判使得62個(gè)品種平均降價(jià)達(dá)到78%，其中又有近半數(shù)，約134個(gè)藥品降價(jià)幅度超過90%，常用藥物阿司匹林腸溶片更是被打到了每片3分4毛錢，降價(jià)幅度和品種數(shù)量均創(chuàng)歷史新高，節(jié)省醫(yī)?；鸪賰|。然而，在實(shí)際的醫(yī)保基金使用過程中，一些小的環(huán)節(jié)仍然存在基金濫用問題，主要集中在騙取醫(yī)?；?、串換藥品、虛增費(fèi)用等情況，不僅侵蝕了醫(yī)?；鸬陌踩矒p害了患者的合法權(quán)益，破壞了醫(yī)患之間的信任關(guān)系，擾亂了正常的醫(yī)療秩序，嚴(yán)重影響了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。
??? 醫(yī)?；鹱鳛槔习傩盏摹熬让X”，其安全與否直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益。因此，近年來(lái)，國(guó)家也在不斷地加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管與使用，公開了包括《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作方案》在內(nèi)的多條政策，借助大數(shù)據(jù)、AI大模型等科技賦能，做到全域覆蓋、長(zhǎng)效治理，讓醫(yī)?；鹁珳?zhǔn)到戶，流向有需要的人。
科技賦能
??? 大數(shù)據(jù)與醫(yī)保智能審核"兩庫(kù)"的有機(jī)結(jié)合，進(jìn)一步提升了監(jiān)管準(zhǔn)確性，同時(shí)，大數(shù)據(jù)突破了傳統(tǒng)監(jiān)管手段的限制，抓取到某些較為隱蔽復(fù)雜的違法違規(guī)問題。2024年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，其中通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失31億元，科技極大賦能了醫(yī)?；鸨O(jiān)管。
全域覆蓋
??? 國(guó)家醫(yī)保局自2018年組建以來(lái)，持續(xù)提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能級(jí)。至2024年，監(jiān)管體系已形成"全鏈條高壓震懾"新格局：通過現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管精準(zhǔn)打擊雙軌并行，構(gòu)建起遏制醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗的立體化防控網(wǎng)，并聯(lián)合多部門對(duì)關(guān)鍵領(lǐng)域?qū)嵤┌邢蛑卫怼?br />
既通過實(shí)地檢查、病歷審查等方式進(jìn)行面對(duì)面的監(jiān)管，又借助信息化手段實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控、數(shù)據(jù)核查等非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，確保了監(jiān)管無(wú)死角，同時(shí)聯(lián)合公安、衛(wèi)健等部門建立了"數(shù)據(jù)共享－線索移交－聯(lián)合懲戒"機(jī)制，形成了強(qiáng)大的監(jiān)管合力。2024全年共查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，移交司法機(jī)關(guān)1045家、移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)3638家、移交衛(wèi)生健康等行政部門9734家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名，涉案金額24.3億元，
長(zhǎng)效治理
??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管，打擊涉案人員，保障醫(yī)保資金安全，國(guó)家醫(yī)保局于2024年4月公布了《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作方案》，該方案指出醫(yī)?；鸨O(jiān)管要堅(jiān)持標(biāo)本兼治，健全長(zhǎng)效機(jī)制，籌備建立基金監(jiān)管“方法庫(kù)”，總結(jié)提煉問題類型、作案手法等，持續(xù)提升基金監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和查處能力，同時(shí)探索將專項(xiàng)整治工作與信用管理相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理制度，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，合理有效使用醫(yī)?；?。
??? 同年，國(guó)家醫(yī)保局也組織開展了“四同藥品”（即同通用名、同劑型、同規(guī)格、同廠家藥品）價(jià)格治理，消除通用名、廠牌、劑型、規(guī)格均相同的藥品在省際間的不公平高價(jià)、歧視性高價(jià)，引導(dǎo)企業(yè)主動(dòng)糾正、下調(diào)掛網(wǎng)藥價(jià)，保障藥品價(jià)格透明化，截至2024年底，2.7萬(wàn)余個(gè)藥品品規(guī)價(jià)格得到規(guī)范，違規(guī)使用醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象大幅減少。
??? 不僅如此，國(guó)家也出臺(tái)了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》等政策，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)社會(huì)公眾積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化，加速形成了全社會(huì)共同監(jiān)督的良好氛圍。《中國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報(bào)告（2023～2024）》也指出，要進(jìn)一步建立健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，加速構(gòu)建基金監(jiān)管法治體系，強(qiáng)化部門綜合監(jiān)管機(jī)制，同時(shí)，以信息化賦能推動(dòng)基金監(jiān)管向數(shù)字化監(jiān)管轉(zhuǎn)型，持續(xù)提升監(jiān)管質(zhì)效。
??? 醫(yī)?；鸨O(jiān)管的加強(qiáng)，對(duì)醫(yī)院、藥店、醫(yī)務(wù)人員均產(chǎn)生了重要影響。
??? 對(duì)于醫(yī)院而言，這一舉措督促醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控費(fèi)，減少過度檢查、虛開藥品等不合規(guī)行為，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前膽結(jié)石手術(shù)等常見手術(shù)的醫(yī)保報(bào)銷比例大幅提升，職工醫(yī)保的報(bào)銷比例相對(duì)較高，通常在80%～90%左右，而居民醫(yī)保的報(bào)銷比例稍低，一般在50%～70%之間，患者負(fù)擔(dān)大大減輕。
2025年4月起，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度。值得一提的是，零售藥店首次被納入自查自糾范圍，據(jù)悉此前定點(diǎn)零售藥店存在著“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”“誘導(dǎo)、協(xié)助虛假購(gòu)藥”“參與倒賣醫(yī)保藥品”等10多種類型的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬牡湫蛦栴}，這一舉措將進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂谩?
??? 廣大醫(yī)務(wù)工作者作為醫(yī)保制度的積極維護(hù)者，醫(yī)務(wù)人員手握處方“一支筆”，處于醫(yī)?；鹗褂面湕l的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾α?。2024年9月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，借鑒“駕照扣分”的方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行記分，進(jìn)一步約束醫(yī)務(wù)人員的行為，規(guī)范使用醫(yī)?；?。
??? 總結(jié)
??? 醫(yī)?；鸨O(jiān)管的加強(qiáng)，最終受益的是廣大患者，患者能夠享受到更加規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，避免因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為而遭受不必要的醫(yī)療傷害和經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)?；鸨O(jiān)管是保障醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展、維護(hù)人民群眾健康權(quán)益的重要舉措。通過技術(shù)賦能、全域覆蓋、長(zhǎng)效治理等多種手段，不斷加強(qiáng)監(jiān)管力度，不斷優(yōu)化監(jiān)管機(jī)制，確保醫(yī)?；鸬陌踩⒑侠硎褂?，讓醫(yī)保制度更好地惠及每一個(gè)參保人，為人民群眾的健康福祉提供堅(jiān)實(shí)的保障。