一、起草背景
為貫徹落實黨的十八屆五中全會關于改革醫(yī)保支付方式的總體部署，促進醫(yī)療機構合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用不合理增長，降低參保人員醫(yī)療負擔，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《人力資源社會保障部辦公廳關于發(fā)布醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄的通知》（人社廳函〔2018〕40號）和《關于開展基本醫(yī)療保險按病種支付方式改革試點的通知》（浙人社發(fā)〔2016〕97號）文件精神，會同省衛(wèi)生健康委、省財政廳，經(jīng)過課題研究和專家論證，擬從基本醫(yī)療保險丙型肝炎（抗病毒治療）門診醫(yī)療費用按病種支付入手，進一步探索完善按病種支付方式改革。
二、政策依據(jù)
1.《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）；
2.《人力資源社會保障部辦公廳關于發(fā)布醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄的通知》（人社廳函〔2018〕40號）；
3. 《關于開展基本醫(yī)療保險按病種支付方式改革試點的通知》（浙人社發(fā)〔2016〕97號）。
三、主要內容
（一）適用范圍。一是醫(yī)院范圍。各市衛(wèi)生健康行政部門會同醫(yī)保部門，在現(xiàn)有浙江省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構中確定，原則上每個縣（市、區(qū)）至少有1家。各市定點醫(yī)療機構名單上報省衛(wèi)生健康委和省醫(yī)保局備案。省級丙肝按病種支付定點醫(yī)療機構由省衛(wèi)生健康委確定名單報省醫(yī)保局。二是人群范圍。全省基本醫(yī)療保險參保人員，經(jīng)定點醫(yī)院確診為丙肝患者后，從統(tǒng)籌區(qū)丙肝按病種支付定點醫(yī)療機構中選擇一家實行定點就醫(yī)，納入丙肝按病種支付范圍。三是治療方案。限定為采用丙肝直接抗病毒（DAA）藥品為主的丙肝門診治療方案。
（二）診療服務。一是定點醫(yī)療機構要按照衛(wèi)生健康部門要求，進一步完善丙肝診斷標準和臨床路徑，指定相關科室醫(yī)師作為丙肝按病種支付診斷醫(yī)師，并報醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。二是定點醫(yī)療機構應及時為符合規(guī)定的參?；颊咿k理丙肝按病種支付登記手續(xù)，制定相應治療方案，并通過醫(yī)保信息系統(tǒng)報送醫(yī)保經(jīng)辦機構。辦理登記手續(xù)后，參保病人在該治療過程中，不得更換定點醫(yī)療機構，定點醫(yī)療機構不得推諉病人。登記后，參?；颊咴诙c醫(yī)療機構接受丙肝抗病毒治療，直到完成整個療程，發(fā)生所有符合丙肝按病種支付臨床路徑的藥品費、檢查化驗費、治療費、材料費等門診醫(yī)療費用，視同為甲類納入丙肝按病種支付范圍結算。三是定點醫(yī)療機構可以與定點零售藥店合作，通過信息共享和處方流動，為參?；颊咛峁┍憬莸呐渌幏?。參保患者自行到其他定點零售藥店購藥，或未經(jīng)轉診自行到其他醫(yī)療機構就診，所發(fā)生的丙肝門診醫(yī)療費用，不納入丙肝按病種支付范圍。四是定點醫(yī)療機構應根據(jù)參?；颊卟∏閷嶋H，提供合理有效丙肝治療以及專家咨詢、健康宣教、跟蹤隨訪等服務，規(guī)范診療服務行為，保障醫(yī)療服務質量，合理控制醫(yī)療成本，減輕參?；颊哓摀?。
（三）結算管理。一是支付標準。以丙肝治療歷史數(shù)據(jù)和臨床路徑為基礎，綜合考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⒈Ｈ藛T個人負擔等情況，丙肝按病種支付標準為40000元，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T共同分擔。建立支付標準動態(tài)調整機制，根據(jù)適宜技術服務利用和醫(yī)藥價格變動等因素適時調整。二是支付范圍。治療藥品包括：丙肝直接抗病毒（DAA）藥品和干擾素。診療項目包括：HCV-RNA、HCV基因型、丙肝抗體、血常規(guī)、凝血四項、生化、乙肝兩對半定量、HBV-DNA、抗核抗體、甲狀腺功能、尿常規(guī)、心電圖、肝膽胰脾B超、肝臟彈性檢測、HIV+梅毒抗體、AFP、高敏HCV-RNA等。三是個人支付。參?；颊咴诙c醫(yī)療機構治療丙肝發(fā)生的門診醫(yī)療費用，以及到定點醫(yī)療機構合作藥店購藥發(fā)生的藥品費用，個人負擔部分，按照基本醫(yī)保特殊病種（規(guī)定病種）政策，根據(jù)實際發(fā)生費用，由患者分別與定點醫(yī)療機構和合作藥店結算。四是醫(yī)保支付。丙肝按病種支付按照特殊病種（規(guī)定病種）政策執(zhí)行，相關費用納入住院統(tǒng)籌基金支付。由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照相關醫(yī)保服務協(xié)議約定，扣除患者個人負擔部分后，直接根據(jù)丙肝按病種支付標準與定點醫(yī)療機構結算。參保患者到定點醫(yī)療機構的合作藥店購藥發(fā)生的丙肝直接抗病毒（DAA）藥品費用，在藥店實現(xiàn)“一站式”刷卡結算，醫(yī)保基金報銷部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構直接與藥店結算，納入定點醫(yī)療機構按病種支付標準核算范圍。