為建立健全我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，維護(hù)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，研究起草了《湖州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。公眾可在10月21日前提出意見。
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通訊地址：湖州市鳳凰路579號(hào)湖州市醫(yī)療保障局
郵編：313000
湖州市醫(yī)療保障局
2020年9月22日
附件：
湖州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
（征求意見稿）
第一章??總??則
第一條??為建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，維護(hù)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條??本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)組織、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工、退休（職）人員，無雇工個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其監(jiān)管機(jī)構(gòu)。
第三條 ?建立全市統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，統(tǒng)一集中信息系統(tǒng)的管理。
第四條??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持全覆蓋、?；?、盡力而為、量力而行。堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn)、科學(xué)確定籌資水平，確?；鹂沙掷m(xù)。堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、公平與效率相結(jié)合的原則。
第五條??市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，衛(wèi)健、財(cái)政、發(fā)改、稅務(wù)、公安、市場監(jiān)督、審計(jì)等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)做好本辦法的實(shí)施和監(jiān)督工作。
縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)管理與監(jiān)督工作。
各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理工作。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第二章??醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳
第六條??用人單位應(yīng)當(dāng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《浙江省醫(yī)療保障條例》及相關(guān)規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)。
第七條??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工每月按以下規(guī)定共同繳納：
（一）用人單位按照本單位職工工資總額的8.4%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（其中：7.5%為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，0.9%為生育保險(xiǎn)費(fèi)）；在職職工按照本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資中代扣代繳。
機(jī)關(guān)職工工資由基本工資、國家統(tǒng)一的津貼補(bǔ)貼、規(guī)范后的津貼補(bǔ)貼組成；事業(yè)單位職工工資由基本工資、國家統(tǒng)一的津貼補(bǔ)貼、績效工資組成。
（二）靈活就業(yè)人員按照繳費(fèi)基數(shù)（上年度全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（其中：7.5%為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，2%為個(gè)人賬戶資金）。
（三）職工月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按60%確定；高于上年度全省在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。
（四）退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第八條??參保人員辦理退休時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限相加必須達(dá)到男滿25年、女滿20年，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
未達(dá)到上述繳費(fèi)年限規(guī)定的，按辦理補(bǔ)繳時(shí)上年度全省在崗職工月平均工資60%為補(bǔ)繳基數(shù)，按7.5%一次性補(bǔ)足。補(bǔ)繳費(fèi)用全額劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
退休前參保人員有中斷醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的不得補(bǔ)繳。
第九條??達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)延繳的，延繳期間繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按在職職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十條??市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支平衡等情況，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，需要調(diào)整的，會(huì)同財(cái)政等相關(guān)部門提出調(diào)整意見，報(bào)市政府同意后實(shí)施。
第三章??統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶
第十一條??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。
統(tǒng)籌基金由用人單位和靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及政府財(cái)政轉(zhuǎn)移支付等資金組成。個(gè)人賬戶由在職職工（靈活就業(yè)人員）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及退休人員按規(guī)定從統(tǒng)籌基金中劃入組成。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶應(yīng)單獨(dú)建賬、?？顚Ｓ?，由財(cái)政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按職責(zé)進(jìn)行管理。
第十二條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、門診醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用等；個(gè)人賬戶主要用于支付住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
第十三條??參保人員個(gè)人賬戶按以下辦法劃入：
（一）在職職工個(gè)人賬戶每月由本人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入；
（二）靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶每月由本人繳納的個(gè)人賬戶資金劃入；
（三）退休人員個(gè)人賬戶每月按90元標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃入。
第十四條 ?個(gè)人賬戶由當(dāng)年資金和歷年結(jié)余資金構(gòu)成，其使用范圍：
（一）當(dāng)年資金用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)用于治療的就醫(yī)、購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用中，按規(guī)定由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）歷年結(jié)余資金可用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的門診自付、自理、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，及使用除國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人繳納的大病保險(xiǎn)費(fèi)、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)。
（三）歷年結(jié)余資金可按規(guī)定支付在省域內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶、子女和父母的門診醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間共濟(jì)互助。
第十五條??個(gè)人賬戶資金和利息歸個(gè)人所有，個(gè)人賬戶余額可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、結(jié)轉(zhuǎn)使用。參保人員按國家規(guī)定辦理退休手續(xù)時(shí)，其醫(yī)保視作繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)未到規(guī)定年限，參保人員又不選擇一次性補(bǔ)繳的，參保人員出國（境）定居的，經(jīng)本人申請，可終止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系并一次性退還個(gè)人賬戶的積余資金。參保人員死亡的，可以依法繼承。
第十六條??參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從異地轉(zhuǎn)入時(shí)，其轉(zhuǎn)入的個(gè)人賬戶余額全部劃入歷年個(gè)人賬戶。
第十七條??醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支預(yù)算管理，基金當(dāng)期收不抵支時(shí)，采取動(dòng)用結(jié)余基金、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，由統(tǒng)籌區(qū)財(cái)政給予補(bǔ)貼。
第四章 ?醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十八條??在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱住院醫(yī)療費(fèi)用）按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：
（一）一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，兩次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算。具體為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；一級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下自付醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人賬戶資金支付，個(gè)人賬戶資金不足支付的，由個(gè)人承擔(dān)。區(qū)縣級(jí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行（以下同）。
（二）住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按下列比例報(bào)銷：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為82%，一級(jí)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%。退休（職）人員在上述報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。
第十九條??參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購藥，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：
（一）在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或零售藥店購藥為50%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%，一級(jí)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%。
（二）同一醫(yī)保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷額在職人員為1500元、退休人員為2000元。經(jīng)備案的慢性病患者在上述限額的基礎(chǔ)上增加500元。
已選擇門診醫(yī)療包干的參保人員，可繼續(xù)執(zhí)行門診醫(yī)療包干，每月發(fā)給70元的門診包干費(fèi)。本辦法實(shí)施后不再受理新增門診醫(yī)療包干申請。
轉(zhuǎn)外就醫(yī)（門診、住院）統(tǒng)一按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十條 ?參保人員因特殊病種在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療或定點(diǎn)零售藥店購藥，其發(fā)生符合特殊病種針對(duì)性治療的醫(yī)藥費(fèi)用，按82%比例報(bào)銷。退休（職）人員增加5個(gè)百分點(diǎn)。
第二十一條??用人單位職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的次月起享受醫(yī)保待遇。用人單位累計(jì)欠繳3個(gè)月的，從次月起其參保人員暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，待用人單位足額補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，參保人員在暫停期間發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，按報(bào)銷時(shí)的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷。
第二十二條 ?靈活就業(yè)人員首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，須連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月后方可享受醫(yī)保待遇。發(fā)生欠繳的，從欠繳次月起暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，3個(gè)月內(nèi)足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，暫停期間發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，按報(bào)銷時(shí)的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷。欠繳3個(gè)月后仍未續(xù)保的，作終止醫(yī)保關(guān)系處理，欠費(fèi)的相應(yīng)月份不計(jì)算為實(shí)際繳費(fèi)年限，所欠費(fèi)用予以核銷。中斷繳費(fèi)3個(gè)月后再次續(xù)保的，須重新連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月后方可享受醫(yī)保待遇。
第二十三條??參保人員辦理退休（職）時(shí)，其醫(yī)保繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，須足額補(bǔ)繳后方可繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未及時(shí)辦理補(bǔ)繳手續(xù)的，暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，待其辦理補(bǔ)繳手續(xù)的后，補(bǔ)繳前的醫(yī)療費(fèi)用按在職待遇標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷；補(bǔ)繳后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按退休人員待遇享受。
第五章 ?就醫(yī)管理與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第二十四條 ?參保人員應(yīng)持醫(yī)保就醫(yī)憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（僅限于市域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店）就醫(yī)、購藥。
參保人員在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接向個(gè)人收??；應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用后，定期結(jié)算撥付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
第二十五條??參保人員在未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，再由個(gè)人持醫(yī)保就醫(yī)憑證、病歷、處方、出院小結(jié)、發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
第二十六條 ?參保人員異地居住的，須到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案，備案后異地居住時(shí)間不低于6個(gè)月。
第二十七條??參保人員經(jīng)備案異地居住或長住外地工作、因公出差期間，在未聯(lián)網(wǎng)的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，按規(guī)定報(bào)銷。
第二十八條 ?參保人員報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。參保人員因治療需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人按規(guī)定自理部分醫(yī)療費(fèi)后再結(jié)算。
第二十九條 ?參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）在境外就醫(yī)的；
（二）應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（四）應(yīng)由公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)的；
（五）其他違反《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和國家、省醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，但第三人不支付或無法確定第三人的，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。先行支付后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。
第三十條??離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決，不足支付時(shí)由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)解決。
一至六級(jí)殘疾軍人、勞動(dòng)模范等人員的醫(yī)療待遇按原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十一條 ?參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：
（一）參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)由本統(tǒng)籌區(qū)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意并備案。參保人員經(jīng)備案到市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。參保人員經(jīng)備案到市域外非本市醫(yī)保部門定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（須為當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）就醫(yī)的，先由個(gè)人自理5%后再按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
（二）參保人員未經(jīng)本統(tǒng)籌區(qū)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意并備案，自行去市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，先由個(gè)人自理15%后再按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。參保人員未經(jīng)備案，自行去市域外非本市醫(yī)保部門定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，先由個(gè)人自理20%后再按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
第三十二條??參保人員在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診，中藥飲片、院內(nèi)中藥制劑、針灸推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，在按規(guī)定比例報(bào)銷的基礎(chǔ)上上浮20%。
第三十三條 ?參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外急診發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，憑就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具急診證明，按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診、搶救費(fèi)用，憑相關(guān)證明按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷
第三十四條 ?參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按市域內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
第三十五條 ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)為參保人員選擇安全有效、價(jià)格合理的藥品，并根據(jù)病情按以下原則掌握藥量：急性病不超過3天用藥量；普通疾病不超過7天用藥量；普通慢性病不超過15天用藥量；納入特殊病種管理的疾病和住院患者出院需帶治療藥品的不超過1個(gè)月用藥量；納入慢性病病種門診管理的慢性病，一次處方用藥量可根據(jù)病情需要最多放寬到12周。
患慢性疾病的參保人員在出國（境）期間，需攜帶藥品持續(xù)治療的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按其出國期限確定配藥量，但最多不超過6個(gè)月。出國（境）期間，該參保人員國內(nèi)結(jié)算待遇暫停。
第三十六條??參保人員罹患疾病屬于規(guī)定特殊病種的，應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案。特殊病種指各類惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭的透析治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神疾病、重癥癱瘓及器官移植后的抗排異治療、結(jié)核病、乙肝抗病毒治療和肝硬化失代償期。根據(jù)參保人員疾病譜變化情況，由市醫(yī)保局商市衛(wèi)生健康委、市財(cái)政局適時(shí)調(diào)整特殊病種范圍。
第六章 ?醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理
第三十七條 ?經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生健康行政部門變更注冊取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)市場監(jiān)督管理行政部門批準(zhǔn)并取得藥品經(jīng)營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照的零售藥店，符合相關(guān)條件的，可申請醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店。
第三十八條 ?基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店定點(diǎn)管理。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)城鄉(xiāng)發(fā)展，行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實(shí)際情況，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）發(fā)展規(guī)劃、管理辦法，按照兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)和西醫(yī)結(jié)合、優(yōu)先選擇實(shí)行藥品零差率的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的原則以及規(guī)定的條件確定定點(diǎn)單位。
第三十九條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法，應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法及管理協(xié)議另行制定。
第四十條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)管理服務(wù)的需要，建立醫(yī)保醫(yī)師制度，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員的病情，按照有關(guān)規(guī)定開具處方，參保人員可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥或持醫(yī)保就醫(yī)憑證和外配處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。
第四十一條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行管理和監(jiān)督，對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的，按協(xié)議約定進(jìn)行處理。
第四十二條??醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)管平臺(tái)、現(xiàn)場監(jiān)督檢查、委托第三方審計(jì)等方法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管。
第四十三條 ?市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行同城互認(rèn)。市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)另行規(guī)定。
第七章 ?違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的責(zé)任
第四十四條 ?用人單位有下列情形之一的，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《浙江省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳辦法》等有關(guān)規(guī)定處理：
（一）未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)，或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的。
（二）違反財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意銷毀有關(guān)賬冊、材料、或者不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)沒有按規(guī)定征繳的。
（三）違反有關(guān)規(guī)定未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的。
（四）違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)及國家和省規(guī)定的其它行為的。
第四十五條 ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)?；鹬С龅?，由醫(yī)保部門責(zé)令退回騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；并視情節(jié)給予約談、責(zé)令限期整改、暫停直至取消其基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議關(guān)系；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，由主管部門依法吊銷；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十六條??參保人員以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，由醫(yī)保部門責(zé)令退回騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；涉嫌犯罪的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十七條??有關(guān)部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門給予行政處分：
（一）工作失職、瀆職或者違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；
（二）與參保人員或者定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串通，將不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的；
（三）征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊的；
（四）利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的；
（五）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，侵害參保人員利益的。
第八章??附??則
第四十八條??本辦法所稱醫(yī)保結(jié)算年度指當(dāng)年7月1日至次年6月30日。
第四十九條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就業(yè)后轉(zhuǎn)為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在辦理退休時(shí)，其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。具體折算辦法為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限每4年折算為1年的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限，不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個(gè)月的按1個(gè)月計(jì)算）。
第五十條??本辦法自2021年1月1日起施行。本辦法實(shí)施前的有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)?！逗菔腥嗣裾k公室關(guān)于印發(fā)湖州市區(qū)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（湖政辦發(fā)〔2009〕57號(hào)）、《湖州市人民政府關(guān)于印發(fā)湖州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見的通知》（湖政發(fā)〔2010〕56號(hào)）、《湖州市人民政府關(guān)于印發(fā)湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的通知》（湖政發(fā)〔2011〕22號(hào)）同時(shí)廢止。