各縣（市、區(qū)）人民政府、中泰產(chǎn)業(yè)園（市城市工業(yè)區(qū)）管委會，市人民政府各工作部門、各直屬機構：
《崇左市職工大病保險工作實施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。
崇左市人民政府辦公室
2018年7月2日
（是否公開及公開方式：公開?政府網(wǎng)站公開）
崇左市職工大病保險工作實施方案
為深入貫徹落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《國務院關于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》精神,逐步健全和完善我市醫(yī)療保障體系,提高醫(yī)療保障水平，經(jīng)研究,決定開展崇左市職工大病保險工作。為確保工作順利實施,特制定本方案。
一、工作目標
按照“以人為本，統(tǒng)籌安排；政府主導，專業(yè)運作；責任共擔，持續(xù)發(fā)展；因地制宜，機制創(chuàng)新”原則，以習近平新時代中國特色社會主義思想為統(tǒng)領，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的基礎上,堅持政府主導與市場機制作用相結合,采取向商業(yè)保險機構購買大病保險方式，對職工因患病住院產(chǎn)生的高額醫(yī)療費按一定比例給予二次報銷,進一步提高職工醫(yī)療保障水平,減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。
二、保障內(nèi)容
（一）保障對象
職工大病保險的保障對象為參加崇左市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并按規(guī)定及時足額繳納城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療統(tǒng)籌的參保人員（包括退休人員）。
（二）起付線確定
職工大病保險起付線為一個年度的報銷起付線，起付標準以我市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為參考依據(jù),綜合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療消費水平和醫(yī)療消費實際情況等因素,確定我市2018年職工大病保險報銷起付線為4000元。
（三）保障范圍及水平
參保人員年度住院發(fā)生的醫(yī)療費用,按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定享受相關醫(yī)療保險待遇后,個人自付費用（在醫(yī)保目錄內(nèi)按比例報銷后剩余的費用）超出起付線的,納入職工大病保險報銷范圍,由商業(yè)保險機構按一定的賠付比例給予報銷。具體比例如下:
職工大病保險報銷比例表
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定點醫(yī)療機構
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賠付比例
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崇左市內(nèi)
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60%
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崇左市外自治區(qū)內(nèi)
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50%
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自治區(qū)外
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40%
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1．職工年度住院累計報銷起付線為4000元；
2．職工年度住院報銷最高支付限額為300000元
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1．參保人員報銷所得的各項醫(yī)療費補償總金額不能超過其實際發(fā)生的醫(yī)療費用。
2．參保人員跨年度住院的,以出院時間為準,其發(fā)生醫(yī)療費用全部計入出院日期所在保險年度的職工大病保險賠付范圍。
三、籌資機制
（一）籌資標準
根據(jù)我市基本醫(yī)療保險籌資能力、醫(yī)療消費水平及醫(yī)療保險補償水平等因素,科學合理確定職工大病保險的籌資標準。經(jīng)測算,2018年職工大病保險人均籌資標準控制在99元至103元之間。今后,根據(jù)國家、自治區(qū)基本醫(yī)療保險政策調(diào)整和我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用、基本醫(yī)療保險補償水平和職工大病保險保障水平等,可對籌資水平作適當調(diào)整。
（二）資金籌集
根據(jù)籌資標準每年從城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療統(tǒng)籌基金中劃出資金作為職工大病保險資金,不額外增加參保人員和財政負擔。利用歷年結余基金籌集職工大病保險資金，結余不足或無結余的從年度城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療統(tǒng)籌基金中統(tǒng)籌解決。
（三）統(tǒng)籌層次
為提高抗風險能力,職工大病保險實行市級統(tǒng)籌,統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程,由商業(yè)保險機構負責承辦。
四、支付方式
（一）資金支付
職工大病保險資金由社會保險經(jīng)辦機構按照合同約定,及時、足額向商業(yè)保險機構分3次撥付,?原則上當年合同簽訂后60日內(nèi)劃撥70%，當年12月底前第二次劃撥20%，余下10%在次年5月底前由市人社部門考核后再給予撥付?？己朔桨噶硇兄贫?。
（二）結算方式
商業(yè)保險機構應依托原有的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立職工大病保險結算信息系統(tǒng),與相關部門交換和共享職工大病保險保障對象的補償數(shù)據(jù),提供“一站式”即時結算服務,實現(xiàn)信息系統(tǒng)應具備的信息采集、結算支付、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能,優(yōu)化服務流程、簡化報銷手續(xù),實現(xiàn)參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)出院時醫(yī)療費用即時結報,確保參保人員方便、及時享受待遇。
在統(tǒng)籌區(qū)外(自治區(qū)內(nèi)和自治區(qū)外)就醫(yī)出院時醫(yī)療費用未實現(xiàn)即時結算服務的,由商業(yè)保險機構通過系統(tǒng)對接,在經(jīng)辦網(wǎng)點同時提供即時結算服務,完成職工大病保險補償?shù)慕Y報。
（三）風險調(diào)節(jié)機制
職工大病保險遵循收支平衡,保本微利的原則,建立風險調(diào)節(jié)機制。確定商業(yè)保險機構扣除直接賠付和綜合管理成本(不高于大病保險保費總額的3%)后,盈利率或虧損率控制在3%以內(nèi)。綜合管理成本按照“總額控制、限定范圍，在限額內(nèi)據(jù)實列支”的管理辦法嚴格、規(guī)范使用。綜合管理成本包括職工大病保險信息系統(tǒng)軟件開發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運營、宣傳培訓、違規(guī)費用審核獎勵等費用。
1．盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標值時,盈利部分全部歸商業(yè)保險機構;盈利率超過目標值以上的部分,全部返還城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療統(tǒng)籌基金。
2．虧損分擔辦法。經(jīng)人力資源社會保障、財政、審計等部門綜合評估后，虧損率小于和等于目標值時,符合職工大病保險政策支付范圍的,由商業(yè)保險機構和城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過目標值以上的部分,全部由商業(yè)保險機構承擔。
五、承辦方式
職工大病保險通過政府采購方式確定一家商業(yè)保險機構,由市人力資源社會保障局組織實施。
市人力資源社會保障局和中標商業(yè)保險機構根據(jù)招投標結果,簽訂職工大病保險專項合同,明確雙方的權利和責任。為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)實行,合同期限原則上不超過3年。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況,合同雙方均有權提前終止或解除合同,并依法追究責任。
六、實施步驟與時間
第一階段:制定方案。2018年6月底前出臺崇左市職工大病保險工作實施方案,明確起付線、籌資標準、報銷比例、盈虧分擔機制等。
第二階段:實施招標。2018年10月底前,完成招投標工作并與中標商業(yè)保險機構簽訂合同。
第三階段:理算賠付。商業(yè)保險機構自2018年11月起正式開展理賠工作（2018年保險期間有效期從2018年1月1日算起）,次年6月30日前完成對上年度所有職工大病保險的費用結算工作。
第四階段:跟蹤監(jiān)測。建立職工大病保險工作監(jiān)測制度,每月動態(tài)監(jiān)測,跟蹤進度。市社會保險經(jīng)辦機構、中標商業(yè)保險機構每季度第一個月15日前分別對上季度職工大病保險工作進展情況和數(shù)據(jù)進行動態(tài)監(jiān)測,形成監(jiān)測報告,確?；疬\行安全。
第五階段:總結評估。建立職工大病保險考核評估機制,年度終結要對職工大病保險工作運行情況進行總結、評估。
七、監(jiān)督與管理
（一）加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)管。各相關部門要各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保人合法權益。市人力資源社會保障局要建立考核制度，按照合同和考核目標對商業(yè)保險機構進行考核，通過隨機抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業(yè)保險機構履行合同，維護參保人權益和信息安全，及時處理違法違約行為。財政、審計等部門要做好財會（基金）管理、業(yè)務監(jiān)管、審計等相關的監(jiān)督檢查工作，確保我市職工大病保險工作穩(wěn)妥運行。
（二）強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。商業(yè)保險機構要與市人力資源社會保障部門密切配合，加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費用，引導合理診療。
（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。承辦職工大病保險業(yè)務的商業(yè)保險機構應有效控制管理費用支出，每月向政府有關部門提供職工大病保險統(tǒng)計報表和報告，并按信息公示制度要求公布相關信息。人力資源社會保障部門要將職工大病保險協(xié)議簽訂情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和職工大病保險年度收支情況向社會公開，接受社會監(jiān)督。
八、工作要求
（一）加強領導,精心實施。各級各責任單位要充分認識開展職工大病保險工作的重要意義,精心謀劃,周密部署,落實責任,及時研究解決工作中遇到的新情況、新問題,確保改革順利實施,參保職工得到實惠。
（二）統(tǒng)籌兼顧,緊密銜接。各級各責任單位和商業(yè)保險機構要加強溝通協(xié)作,細化配套措施,做好職工大病保險與基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療統(tǒng)籌、公務員醫(yī)療補助等政策的有機銜接,發(fā)揮協(xié)同互補作用,切實減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔。
（三）廣泛宣傳,確保受益。通過報刊電視、宣傳板報、網(wǎng)站平臺、手機APP等形式,大力宣傳職工大病保險政策和典型實例,做好解讀和解答工作,讓參保人員全面了解政策內(nèi)容及操作流程,為政策實施營造良好的社會環(huán)境。
抄送：市委各部門，崇左軍分區(qū)，武警駐崇左各部隊，各人民團體。
市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市中級人民法院，市人民檢察院。
各民主黨派，市工商聯(lián)。
中區(qū)直駐崇左各單位。
崇左市人民政府辦公室?????????????????????2018年7月3日印發(fā)