為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，嚴厲打擊欺詐騙保行為，保障基金安全，提高基金使用效率，系統(tǒng)整治定點零售藥店醫(yī)保基金使用風險隱患，建立健全常態(tài)化監(jiān)管機制，切實維護廣大參保人員的合法權益，現決定面向社會公開征集定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}線索?，F將有關事宜通告如下：
??一、征集線索范圍
??全市醫(yī)療保障定點零售藥店及其工作人員違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關法律法規(guī)的違法違規(guī)問題線索。
??二、定點零售藥店違法違規(guī)行為：
??1.“假病情、假用藥、假發(fā)票、假處方”問題。誘導、協助他人冒名或虛假購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據納入醫(yī)保基金結算。
??2.擠兌待遇額度問題。通過“虛假夸大政策宣傳”“上門送藥"“看單點藥”等方式，誘導參保人員購藥囤藥沖頂“消費”門診相關待遇額度，或為其提供返還現金、實物或其他非法利益。
??3.倒賣藥品或經銷“回流藥”違法犯罪問題。組織或參與倒賣藥品，以及收購售賣“回流藥”違法犯罪問題。
??4.串換藥品問題。將非藥品或醫(yī)保目錄外藥品串換為醫(yī)保目錄內藥品納入醫(yī)?；鸾Y算。
??5.不合理售藥問題。不落實“審方”職責，為超適應癥、超量等明顯不合理處方和超醫(yī)保支付政策的處方配售藥品納入醫(yī)?；鸾Y算。
??6.為冒名者售藥問題。未核驗參保患者身份或核驗身份流于形式，導致冒名購藥并納入醫(yī)?；鸾Y算。
??7.藥價虛高問題。超醫(yī)保服務協議約定價格政策，超高比例加成藥價虛高，或“一藥二價”,區(qū)別對待參保人員購藥報銷和現金購藥人員，藥價虛高并納入醫(yī)保基金結算。
??8.醫(yī)保管理問題。經營過程中，原來達標的定點條件滅失，不符合定點條件。醫(yī)保內部管理不規(guī)范，包括與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接不到位，未按照規(guī)定標準真實、全面、準確、實時上傳醫(yī)保結算和“進銷存”數據，未開展藥品追溯信息采集。未建立智能監(jiān)管和自查自糾工作機制，不能實現內控自律管理等。
??9.其他損害醫(yī)?；鸢踩皡⒈Ｈ死鎲栴}。
??三、舉報獎勵
??歡迎社會各界人士通過電話、電子郵件、郵寄信件、來訪等渠道依紀依法、實事求是提供問題線索，共同守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。提供違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索經查證屬實的，將按照醫(yī)保部門舉報獎勵相關規(guī)定，對舉報人予以獎勵。舉報獎勵標準根據舉報案件的涉案金額及案件性質等因素綜合評定獎勵金額，每起案件獎勵金額最高不超過20萬元。我們將對舉報人信息嚴格保密，保護其合法權利。對征集反映的問題線索進行核實，對查實的違規(guī)違法問題將依法進行處理和曝光。
??舉報電話：
??湘潭市醫(yī)療保障局：0731-55576618；
??湘潭縣醫(yī)療保障局：0731-57775272；
??湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局：0731-52265818；
??韶山市醫(yī)療保障局：0731-55689682；
??雨湖區(qū)醫(yī)療保障局：0731-58205975；
??岳塘區(qū)醫(yī)療保障局：0731-55568056。
??通訊地址：
??湘潭市醫(yī)療保障局：湘潭市岳塘區(qū)芙蓉中路157號
??岳塘區(qū)醫(yī)療保障局：湘潭市岳塘區(qū)板塘大道政務中心（城市建設發(fā)展投資公司）；
??雨湖區(qū)醫(yī)療保障局：雨湖區(qū)韶山西路197號；
??湘潭縣醫(yī)療保障局：湘潭縣易俗河鎮(zhèn)云龍中路88號縣人社局就業(yè)大樓四、五樓；
??湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局：湘鄉(xiāng)市健康北路19號；
??韶山市醫(yī)療保障局：韶山市遵義路1號。
??特此公告
湘潭市醫(yī)療保障局
2025年3月12日