各縣（市）人民政府，州政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
經(jīng)州人民政府批復(fù)同意，現(xiàn)將《黔東南州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
黔東南州醫(yī)療保障局黔東南州發(fā)展改革委員會(huì)
2022年4月12日
（此件公開發(fā)布）
黔東南州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃
2022年4月
目錄
前言4
第一章規(guī)劃背景5
第一節(jié)發(fā)展基礎(chǔ)5
第二節(jié)面臨形勢(shì)8
第二章總體思路和發(fā)展目標(biāo)9
第一節(jié)指導(dǎo)思想9
第二節(jié)基本原則10
第三節(jié)發(fā)展目標(biāo)11
第三章重點(diǎn)任務(wù)13
第一節(jié)鞏固參保覆蓋面13
第二節(jié)鞏固優(yōu)化基本醫(yī)療保障待遇水平13
第三節(jié)健全完善多層次醫(yī)療保障體系15
第四節(jié)完善醫(yī)療保障籌資運(yùn)行機(jī)制17
第五節(jié)促進(jìn)醫(yī)藥供給服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制18
第六節(jié)優(yōu)化完善醫(yī)療保障支付機(jī)制19
第七節(jié)健全基金監(jiān)管服務(wù)體系21
第八節(jié)提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力23
第四章保障措施25
第一節(jié)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)25
第二節(jié)強(qiáng)化法治保障25
第三節(jié)加強(qiáng)技術(shù)支撐26
第四節(jié)加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)26
第五節(jié)加大財(cái)政投入26
前言
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和諧的重大制度安排。習(xí)近平總書記多次強(qiáng)調(diào)，全民醫(yī)保是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)，要全面建立中國特色醫(yī)療保障制度。
“十四五”時(shí)期，是全國同步全面建成小康社會(huì)之后的首個(gè)五年計(jì)劃，也是黔東南州醫(yī)療保障局成立后首個(gè)規(guī)劃期，編制《黔東南州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，對(duì)指導(dǎo)新時(shí)期全州醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。
本規(guī)劃依據(jù)《中共中央關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）《國家醫(yī)療保障局“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《貴州省國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》《中共貴州省委貴州省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（黔黨發(fā)〔2020〕26號(hào)）《貴州省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》以及《中共黔東南州委黔東南州人民政府關(guān)于印發(fā)黔東南州深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案的通知》（黔東南黨發(fā)〔2021〕18號(hào)）《黔東南州國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》等重要文件編制，是推進(jìn)未來五年全州醫(yī)療保障工作的行動(dòng)指南。
第一章規(guī)劃背景
第一節(jié)發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”期間，在州委、州政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，全州各級(jí)醫(yī)療保障部門以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義理論指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，圍繞與全國同步全面建成小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)和脫貧攻堅(jiān)的戰(zhàn)略要求，不斷深化醫(yī)療保障制度改革，完善醫(yī)療保障管理體制，鞏固和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇，不斷提升醫(yī)療保障管理服務(wù)能力，確保醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行，醫(yī)療保障工作取得顯著成績。
1.制度建設(shè)取得重大突破?！笆濉逼陂g，結(jié)合全州醫(yī)療保障工作實(shí)際，先后出臺(tái)多項(xiàng)醫(yī)療保障政策性文件。實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保的州級(jí)統(tǒng)籌管理。推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，提高了大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌層次。在全州建立了統(tǒng)一的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限政策。全面推進(jìn)實(shí)施生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合并實(shí)施。進(jìn)一步完善了醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制，鞏固和擴(kuò)大了醫(yī)保參保覆蓋范圍。積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立了全州職工醫(yī)保總額預(yù)付費(fèi)控制制度，實(shí)現(xiàn)了以按病種、按人頭和按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的醫(yī)保支付方式，有效節(jié)約了醫(yī)保資金，提高了資金使用效能。完善醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管。建立了城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診保障制度，將城鄉(xiāng)居民“兩病”患者門診使用規(guī)定藥品費(fèi)用納入基金支付范圍，并在全州統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，減輕了“兩病”患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。截至2020年底，全民醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)達(dá)到451.85萬人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95%以上。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比達(dá)到80%；居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比達(dá)到70%。
2.醫(yī)保助力脫貧攻堅(jiān)取得重大成果。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度，醫(yī)保精準(zhǔn)脫貧成效顯著。實(shí)現(xiàn)130.2萬建檔立卡貧困人口動(dòng)態(tài)應(yīng)保盡保、應(yīng)資盡資。按照“一站式、一單清”要求，打造了規(guī)范便民的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算體系。2020年，全州建檔立卡貧困人口看病就醫(yī)報(bào)銷共計(jì)350.91萬人次，醫(yī)保報(bào)銷支出共計(jì)10.64億元，其中住院保障23.68萬人次，醫(yī)保報(bào)銷支出9.21億元，有效防止了建檔立卡貧困戶因病致貧、因病返貧。
3.管理服務(wù)體系建設(shè)取得重大進(jìn)展。按照中央、省和州機(jī)構(gòu)改革部署要求，于2019年2月組建黔東南州醫(yī)療保障局，整合了人力資源社會(huì)保障部門城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)；衛(wèi)生健康部門新型農(nóng)村合作醫(yī)療和藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購職能；發(fā)改部門的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職能，以及民政部門醫(yī)療救助職能，賦予醫(yī)療保障部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)?；?，制定藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實(shí)施，確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)政策等職能。同時(shí)，積極推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)，組建成立黔東南州醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心，初步建成全州醫(yī)療保障管理服務(wù)體系，順利實(shí)現(xiàn)全州各項(xiàng)醫(yī)療保障工作的平穩(wěn)銜接和有序推進(jìn)。
4.醫(yī)藥服務(wù)供給改革取得積極成效。全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，開展藥品價(jià)格監(jiān)測。積極推進(jìn)落實(shí)國家藥品集中采購試點(diǎn)成果，大幅降低了藥品價(jià)格，有效節(jié)約了醫(yī)保基金支出，顯著減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
5.醫(yī)療保障基金監(jiān)管卓有成效。強(qiáng)化基金安全監(jiān)管體系建設(shè)，完善醫(yī)保投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，建立醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門聯(lián)席工作機(jī)制以及醫(yī)保專家?guī)?，?yán)格開展日常監(jiān)管和打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理活動(dòng)，積極推進(jìn)醫(yī)保智能審核監(jiān)控，建立第三方協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。努力營造全社會(huì)高度重視、積極參與的常態(tài)化醫(yī)保反欺詐工作機(jī)制。
6.醫(yī)保公共服務(wù)水平顯著提升。深入推進(jìn)“放管服”改革，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了全州醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)，優(yōu)化了醫(yī)療保障服務(wù)流程。推進(jìn)實(shí)施綜合柜員制，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)駐政務(wù)服務(wù)大廳，推行“一門服務(wù)、一窗辦理、一次辦成”模式，顯著提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。
“十三五”時(shí)期，是我州醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得成績最為豐富、效果最為顯著的五年。但發(fā)展過程中也存在一些問題和不足。一是多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)尚不完善，制度供給和群眾多樣化、高質(zhì)量保障需求尚有差距；二是待遇保障水平尚存不足，不能滿足和適應(yīng)人民群眾日益增長的更高水平需要；三是籌資機(jī)制有待進(jìn)一步優(yōu)化，參保繳費(fèi)的基礎(chǔ)尚不穩(wěn)固；四是醫(yī)保支付方式、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品采購政策改革相對(duì)滯后；五是醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)基礎(chǔ)薄弱，信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化建設(shè)水平不高。
“十三五”黔東南州醫(yī)療保障發(fā)展情況表
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類別
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序號(hào)
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指標(biāo)
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單位
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2016年
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2017年
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2018年
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2019年
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2020年
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參保
人數(shù)
|
1
|
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
|
萬人
|
26.76
|
28.08
|
29.2
|
29.99
|
31.21
|
|
2
|
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
|
萬人
|
402.74
|
410.9
|
419.54
|
415.25
|
420.64
|
|
基金
收入
|
1
|
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
|
億元
|
8.28
|
9.82
|
11.8
|
10.8
|
11.84
|
|
2
|
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
|
億元
|
20.58
|
23.43
|
25.64
|
31.17
|
33.65
|
|
基金
支出
|
1
|
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
|
億元
|
7.13
|
7.68
|
9.73
|
10.67
|
10.25
|
|
2
|
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
|
億元
|
18.54
|
23.36
|
26.11
|
35.56
|
29.64
|
第二節(jié)面臨形勢(shì)
從機(jī)遇看，“十四五”時(shí)期，全州經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件持續(xù)改善，產(chǎn)業(yè)升級(jí)持續(xù)推進(jìn)，戰(zhàn)略部署深入實(shí)施，開放融合持續(xù)向好，全州醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)全面提速，健康黔東南的基礎(chǔ)條件進(jìn)一步改善。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)改革落實(shí)到位，進(jìn)一步理順管理體制，形成“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”治理新格局，醫(yī)保管理體制優(yōu)勢(shì)初步顯現(xiàn)。全民醫(yī)療保障制度框架基本定型，制度基礎(chǔ)持續(xù)穩(wěn)固。大數(shù)據(jù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)快速發(fā)展，為進(jìn)一步加強(qiáng)全州醫(yī)療保障信息化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化建設(shè)，強(qiáng)化分級(jí)診療、優(yōu)化資源分布，提高技術(shù)服務(wù)水平，提高管理服務(wù)效能奠定良好基礎(chǔ)。人民群眾生活水平日益提高，醫(yī)療保障政策深入人心，全社會(huì)關(guān)心和支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍正在加速形成。各級(jí)黨委、政府更加重視醫(yī)療保障體系建設(shè)，將深化醫(yī)療保障改革作為提升治理能力水平、實(shí)現(xiàn)治理現(xiàn)代化的重要內(nèi)容，使醫(yī)療保障事業(yè)處于前所未有的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期。
從挑戰(zhàn)來看，受人口老齡化、疾病譜變化，特別是疾病慢病化、傳染病爆發(fā)等因素的影響，以及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步人們更加重視健康保障等原因，預(yù)計(jì)“十四五”時(shí)期全州醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用仍將持續(xù)上漲，醫(yī)?；鹬Ц秹毫⒊掷m(xù)增大。伴隨人口流動(dòng)性加速，對(duì)異地醫(yī)保和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等更高質(zhì)量、更加快捷的醫(yī)療保障公共服務(wù)提出了更高的要求。重特大疾病保障水平與群眾期待仍有差距，亟待進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療醫(yī)療保障體系。醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)基礎(chǔ)薄弱，經(jīng)辦服務(wù)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化水平和治理能力有待進(jìn)一步提升。
第二章總體思路和發(fā)展目標(biāo)
第一節(jié)指導(dǎo)思想
堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅(jiān)持新發(fā)展理念，以更好地保障人民醫(yī)療健康需求為根本目的，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。通過深化醫(yī)療保障制度改革，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，努力為全州人民提供全方位、全周期醫(yī)療保障，全面提升全州人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
第二節(jié)基本原則
1.堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)展和完善中國特色醫(yī)療保障制度，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅(jiān)決貫徹落實(shí)新發(fā)展理念，助力構(gòu)建新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。
2.堅(jiān)持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，把維護(hù)人民生命健康安全和身體健康放在首位，實(shí)施更加系統(tǒng)、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，維護(hù)好廣大人民醫(yī)療保障權(quán)益。
3.堅(jiān)持覆蓋全民、公平統(tǒng)一。將基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，遵循普惠公平、互助共濟(jì)、權(quán)責(zé)匹配的原則，堅(jiān)持推動(dòng)政策規(guī)范統(tǒng)一，提高基本醫(yī)療保障公平性，有效化解重大疾病風(fēng)險(xiǎn)。
4.堅(jiān)持保障基本、更可持續(xù)。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足和過度保障，提高基本醫(yī)保基金共濟(jì)能力，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。
5.堅(jiān)持系統(tǒng)集成協(xié)同高效。堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，政府、市場、社會(huì)協(xié)同發(fā)力，強(qiáng)化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，增強(qiáng)改革發(fā)展的平衡性、協(xié)調(diào)性、包容性，提高醫(yī)保綜合改革效能。
6.堅(jiān)持精細(xì)管理、共建共享。強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理和醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，實(shí)施更有效的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機(jī)制，統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展。
第三節(jié)發(fā)展目標(biāo)
1.制度體系健全完備?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度進(jìn)一步健全完善，各項(xiàng)參保政策、籌資政策、待遇政策持續(xù)優(yōu)化，基本形成與全省統(tǒng)一的規(guī)范、合理、銜接有效的多層次醫(yī)療保障體系。
2.基金運(yùn)行安全高效。統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，基金監(jiān)管服務(wù)體系、內(nèi)控制度健全完善，監(jiān)管法制化、智能化、專業(yè)化水平顯著提升，基金財(cái)務(wù)安全、信息平臺(tái)安全和可持續(xù)運(yùn)行更加穩(wěn)健。
3.服務(wù)能力顯著提升。建成多渠道一體化的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，普及服務(wù)事項(xiàng)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)辦理，普遍推廣醫(yī)保電子憑證，基本實(shí)現(xiàn)全州跨地區(qū)的醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算、一碼通支付。醫(yī)療保障管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、數(shù)字化、智能化水平顯著提升，全州醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力大幅提高。
4.協(xié)同作用更好發(fā)揮。醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用成效更加顯著，藥品集采與醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目與高值醫(yī)用耗材支付管理等醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同更為優(yōu)質(zhì)高效，醫(yī)?？鐓^(qū)域協(xié)作服務(wù)更為便捷。推進(jìn)基本醫(yī)療保障公共服務(wù)均等化成效更加突出。
“十四五”時(shí)期主要指標(biāo)與預(yù)期指標(biāo)
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類別
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指標(biāo)名稱
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單位
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2020年
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2025年
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屬性
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參保
質(zhì)量
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全民醫(yī)療保障參保覆蓋率
|
—
|
95%以上
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穩(wěn)定在95%以上
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約束性
|
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基金
安全
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn)）基金收入
|
億元
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55.41
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收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)規(guī)模更加適應(yīng)
|
預(yù)期性
|
|
基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn)）基金支出
|
億元
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42.58
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支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾疾病健康相匹配
|
預(yù)期性
|
|
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余
|
億元
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36.95
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保持在合理水平
|
預(yù)期性
|
|
保障
水平
|
職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例
|
—
|
80%
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穩(wěn)定在80%左右
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約束性
|
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城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例（含大病保險(xiǎn)）
|
—
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70%
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穩(wěn)定在70%左右
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約束性
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重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用住院救助比例
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—
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70%
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在年度救助限額內(nèi)不低于70%
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預(yù)期性
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協(xié)同
發(fā)展
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住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費(fèi)占住院費(fèi)用的比例
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—
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—
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70%
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預(yù)期性
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公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)線上采購藥品、高值醫(yī)用耗材數(shù)量占比
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—
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藥品80%，醫(yī)用耗材平臺(tái)采購較少
購較少
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藥品達(dá)90%、高值醫(yī)用耗材達(dá)到80%
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預(yù)期性
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藥品、醫(yī)用耗材集中帶量購品種
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—
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藥品112個(gè)品
種、高值醫(yī)用耗材1類
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實(shí)現(xiàn)國家和省級(jí)組織集中帶量采購藥品合500個(gè)品種以上、高值醫(yī)用耗材5類以上
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預(yù)期性
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優(yōu)質(zhì)
服務(wù)
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住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率
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—
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23%
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70%以上
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預(yù)期性
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)滿意率
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—
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90%
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90%以上
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預(yù)期性
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率
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—
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30%
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90%
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預(yù)期性
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第三章重點(diǎn)任務(wù)
第一節(jié)鞏固參保覆蓋面
1.促進(jìn)依法依規(guī)分類參保。堅(jiān)持推進(jìn)職工、居民依法分類參加各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?。鞏固全民醫(yī)保參保覆蓋率，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保障制度公平普惠的基礎(chǔ)性保障功能，為推動(dòng)共同富裕、助力鄉(xiāng)村振興、促進(jìn)健康黔東南建設(shè)提供基本保障。
2.提高參保服務(wù)質(zhì)量。建立健全與公安、民政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、教育、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，健全完善參保數(shù)據(jù)庫，加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)比對(duì)，治理重復(fù)參保，推動(dòng)全民參保信息動(dòng)態(tài)精確管理，推進(jìn)常住地、就業(yè)地多元化便捷參保，提升參保服務(wù)質(zhì)量。
3.優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制改革，全面實(shí)施單位自主申報(bào)繳費(fèi)制。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，壓實(shí)縣（市）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道參保征繳責(zé)任。推廣“醫(yī)保稅銀”三方“線上+線下”合作，豐富參保繳費(fèi)便民渠道。鼓勵(lì)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)單位參保登記互認(rèn)與信息推送共享。適應(yīng)流動(dòng)性需要，優(yōu)化跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制。
第二節(jié)鞏固優(yōu)化基本醫(yī)療保障待遇水平
1.促進(jìn)基本醫(yī)保待遇公平統(tǒng)一。堅(jiān)持基本醫(yī)保?；镜亩ㄎ?，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分類保障，基金分別建賬、分賬核算。鞏固提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，落實(shí)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，科學(xué)界定基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法制化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化、運(yùn)行可持續(xù)，糾正過度保障和保障不足問題。
2.合理確定基本醫(yī)療保障待遇水平。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院保障水平，穩(wěn)步提高門診待遇保障水平，做好門診和住院待遇政策統(tǒng)籌銜接工作。推進(jìn)建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。完善居民醫(yī)保門診保障政策，完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制。
3.加強(qiáng)重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用保障。完善和規(guī)范居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，促進(jìn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的互補(bǔ)銜接，重點(diǎn)提高重特大疾病保障水平。
4.統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。健全完善醫(yī)療救助辦法，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助費(fèi)用范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)及支付政策。落實(shí)重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)資助政策，建立完善防范和化解因病致貧返貧的長效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興政策有效銜接，防范和化解重點(diǎn)困難人群因病致貧返貧，筑牢民生托底保障防線。積極引導(dǎo)慈善、工會(huì)互助等社會(huì)力量參與救助保障，促進(jìn)醫(yī)療救助與其他社會(huì)救助制度有效銜接。執(zhí)行醫(yī)療救助州級(jí)統(tǒng)籌管理，提升全州醫(yī)療救助制度的統(tǒng)一性、規(guī)范性、公平性和可持續(xù)性。
5.完善生育保險(xiǎn)待遇。貫徹落實(shí)積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國家戰(zhàn)略要求，做好三孩政策下生育保險(xiǎn)配套改革，落實(shí)好各項(xiàng)生育醫(yī)療待遇和生育津貼待遇支付。根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民人均可支配收入，穩(wěn)步動(dòng)態(tài)調(diào)整生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。同步做好城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障和新生兒參保工作。規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付、產(chǎn)前檢查按人頭支付，降低生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
第三節(jié)健全完善多層次醫(yī)療保障體系
1.鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。加強(qiáng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的指導(dǎo)，鼓勵(lì)發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在健康保障領(lǐng)域的補(bǔ)充作用，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，鼓勵(lì)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。
2.支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。支持工會(huì)醫(yī)療互助發(fā)展，發(fā)揮工會(huì)醫(yī)療互助的非營利性及補(bǔ)充優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)工會(huì)醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的街接，促進(jìn)信息共享，更好地減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量，開展醫(yī)療救助專項(xiàng)募捐。支持社會(huì)團(tuán)體、慈善組織、網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)開展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)，更好滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療互助保障的新需求，同時(shí)加強(qiáng)規(guī)范引導(dǎo)，提高全社會(huì)健康保障意識(shí)和科學(xué)互助意識(shí)。
3.探索促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合機(jī)制。充分發(fā)揮醫(yī)療保障在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的助推作用，適應(yīng)人口老齡化、群眾多元化醫(yī)療需求，將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，完善協(xié)議管理規(guī)定，依法嚴(yán)格監(jiān)管。為建設(shè)黔東南州養(yǎng)生養(yǎng)老中心、創(chuàng)建健康養(yǎng)老示范州積極爭取上級(jí)部門給予政策傾斜。根據(jù)國家、省統(tǒng)一部署，按照獨(dú)立運(yùn)行、保障基本、責(zé)任共擔(dān)的原則，探索長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，探索建立互助共濟(jì)，責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制和公平適度的待遇保障機(jī)制，創(chuàng)新管理運(yùn)行機(jī)制。
專欄1：完善防范化解因病返貧致貧的長效機(jī)制
1.全面落實(shí)重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)資助。特困人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)給予全額資助，低保對(duì)象等困難群眾給予定額資助。繼續(xù)強(qiáng)化大病保險(xiǎn)保障能力，對(duì)符合條件的困難群眾大病保險(xiǎn)給予傾斜待遇，起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
2.推進(jìn)醫(yī)療救助州級(jí)統(tǒng)籌管理。完善醫(yī)療救助財(cái)政事權(quán)，統(tǒng)籌中央和省級(jí)資金，根據(jù)各縣財(cái)力狀況、保障對(duì)象人數(shù)等因素完善對(duì)下補(bǔ)助，縣（市）根據(jù)上級(jí)補(bǔ)助及地方實(shí)際落實(shí)支出責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)療救助資金投入，確保參保繳費(fèi)資助政策落實(shí)到位。力爭在2022年底前實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。
3.提高醫(yī)療救助信息化管理水平。強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出監(jiān)測預(yù)警，完善待遇結(jié)算機(jī)制，依申請(qǐng)落實(shí)綜合保障政策，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接、一體化信息共享，并優(yōu)化直接結(jié)算。
4.防范和化解重點(diǎn)困難人群因病致貧返貧。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用。
第四節(jié)完善醫(yī)療保障籌資運(yùn)行機(jī)制
1.完善基本醫(yī)?；I資機(jī)制。落實(shí)費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)及其責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，明晰個(gè)人、用人單位和政府籌資責(zé)任。建立適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展的、適合靈活就業(yè)人員特點(diǎn)的參保繳費(fèi)方式。落實(shí)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，爭取加大財(cái)政投入力度，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)、彩票公益金等多渠道籌資。
2.鞏固提升醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌。按照分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，做好基本醫(yī)療保障省級(jí)統(tǒng)籌的準(zhǔn)備。推進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次協(xié)調(diào)一致，提高救助資金使用效率。建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)的管理體系。
3.提高基金預(yù)算管理水平。加強(qiáng)基金運(yùn)行管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理，強(qiáng)化績效監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助轉(zhuǎn)移支付直達(dá)機(jī)制。完善醫(yī)?；痤A(yù)警監(jiān)測機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長以及群眾負(fù)擔(dān)水平變化情況的監(jiān)測評(píng)估，及時(shí)預(yù)警。加強(qiáng)中長期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，促進(jìn)基金中長期可持續(xù)運(yùn)行。
4.完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。落實(shí)重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，實(shí)施重大疫情醫(yī)療保障基金應(yīng)急預(yù)撥，確保先救治、后收費(fèi)。落實(shí)臨時(shí)取消相關(guān)藥品、耗材和診療項(xiàng)目限定條件，臨時(shí)取消異地就醫(yī)備案手續(xù)和待遇調(diào)減規(guī)定。調(diào)整傳染病救治診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和支付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，繼續(xù)合理設(shè)置基層、縣級(jí)和州級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平差距，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。探索重大事件應(yīng)急保障機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障在防震減災(zāi)、應(yīng)急處置中的積極作用。
第五節(jié)促進(jìn)醫(yī)藥供給服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制
1.深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展。推進(jìn)集中帶量采購中選藥品、耗材和國家談判藥品在全州落地執(zhí)行。
2.落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材省級(jí)平臺(tái)招采。積極開展網(wǎng)上陽光采購監(jiān)管，推進(jìn)網(wǎng)上藥品、醫(yī)用耗材貨款集中結(jié)算，醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。
3.加強(qiáng)藥品及醫(yī)用耗材價(jià)格治理。實(shí)施公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材的價(jià)格采購信息監(jiān)測機(jī)制，提高藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格異常變動(dòng)分析預(yù)警能力。強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，遏制藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
4.推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，平衡好醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降。建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，穩(wěn)定調(diào)價(jià)預(yù)期，理順比價(jià)關(guān)系，確保群眾負(fù)擔(dān)總體穩(wěn)定，醫(yī)?；鹂沙惺?、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展可持續(xù)。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，確保價(jià)格機(jī)制穩(wěn)定運(yùn)行。
第六節(jié)優(yōu)化完善醫(yī)療保障支付機(jī)制
1.完善醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，根據(jù)國家統(tǒng)一規(guī)則和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥品目錄管理信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。按照國家和省規(guī)定，將符合條件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍。實(shí)施醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，以談判藥品、集采藥品和“兩病”用藥支付標(biāo)準(zhǔn)為切入，逐步推動(dòng)藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參?；颊哂盟幮枨?。
2.提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄管理水平。規(guī)范診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入退出機(jī)制。明確醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、支付政策，推動(dòng)逐步建立科學(xué)、公正、透明的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)有序發(fā)展。按照國家和省統(tǒng)一部署要求，實(shí)施醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理使用。
3.優(yōu)化醫(yī)保協(xié)議管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判的條件和程序，優(yōu)化全州統(tǒng)一的協(xié)議管理辦法及文本。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)及退出機(jī)制，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法合規(guī)履行協(xié)議。根據(jù)國家和省統(tǒng)一規(guī)范，明確“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理范圍，鼓勵(lì)將開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。
4.推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理辦法，推動(dòng)點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合，提高醫(yī)保基金收支預(yù)算管理水平。穩(wěn)妥推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，積極開展DRG付費(fèi)或DIP付費(fèi)改革試點(diǎn)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，提升醫(yī)保管理精細(xì)化水平。優(yōu)化完善按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)醫(yī)保支付方式和技術(shù)規(guī)范。探索適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，推進(jìn)中醫(yī)藥適宜技術(shù)和優(yōu)勢(shì)病種支付方式改革，支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。探索對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行總額付費(fèi)，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。執(zhí)行統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程，提升醫(yī)保系統(tǒng)與支付方式改革的適應(yīng)性和管理服務(wù)能力。開展支付方式運(yùn)行監(jiān)測分析評(píng)價(jià)，加強(qiáng)績效考核和監(jiān)管，增強(qiáng)支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)引導(dǎo)作用。
專欄2：推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式
1.醫(yī)?？傤~預(yù)算管理。結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標(biāo)，并根據(jù)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系功能劃分及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診要求，將總額控制目標(biāo)細(xì)化分解到各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！笆奈濉逼陂g，積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理等相結(jié)合的方式，逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。
2.按病種付費(fèi)。以病種為計(jì)費(fèi)單位，在疾病分級(jí)基礎(chǔ)上制定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，常用于急性住院付費(fèi)，包括單病種付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。其中按病種分值付費(fèi)（DiagnosisInterventionPacket，DIP）是醫(yī)保部門基于總額控制，對(duì)不同病種賦予不同分值，以患者出院累計(jì)分值與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的一種付費(fèi)方式。按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DiagnosisRelatedGroups，DRG）是將住院醫(yī)療服務(wù)，按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測量評(píng)價(jià)。
3.按床日付費(fèi)。對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式。
4.按人頭付費(fèi)。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)?！笆奈濉逼陂g，探索從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手開展試點(diǎn)。
5.按項(xiàng)目付費(fèi)。對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)?！笆奈濉逼陂g，繼續(xù)降低按項(xiàng)目付費(fèi)比重。
第七節(jié)健全基金監(jiān)管服務(wù)體系
1.落實(shí)基金監(jiān)管責(zé)任。充分發(fā)揮政府在醫(yī)保基金監(jiān)管中的主導(dǎo)作用，壓實(shí)各縣（市）黨委政府監(jiān)管責(zé)任，建立由醫(yī)保部門牽頭，衛(wèi)生健康、公安、財(cái)政、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等有關(guān)部門參加的醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。落實(shí)醫(yī)保部門日常監(jiān)管職責(zé)，定期開展稽查審核工作。探索建立專業(yè)化基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，持續(xù)推進(jìn)基金監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)。
2.完善內(nèi)控制度建設(shè)。以業(yè)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)管理的重大風(fēng)險(xiǎn)、重大事件、重要流程為重點(diǎn)，開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和內(nèi)部控制評(píng)價(jià)，強(qiáng)化內(nèi)部授權(quán)審批控制、預(yù)算控制、資產(chǎn)控制、會(huì)計(jì)控制、政府采購控制、信息公開控制等，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)和廉政風(fēng)險(xiǎn)。
3.創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策體系，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)。建立完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查等相結(jié)合的多種形式檢查制度，推進(jìn)基金監(jiān)管制度化、常態(tài)化。健全醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，建立社會(huì)監(jiān)督員制度，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，暢通舉報(bào)投訴渠道，充分利用貴州醫(yī)保12393和政務(wù)12345服務(wù)熱線、舉報(bào)電話等收集舉報(bào)線索，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督。建立信用管理制度和信息強(qiáng)制披露制度，推行守信聯(lián)合激勵(lì)、失信聯(lián)合懲戒。積極引入第三方力量參與監(jiān)督。建立綜合監(jiān)管制度，實(shí)施部門聯(lián)合執(zhí)法、協(xié)同監(jiān)管，聯(lián)合相關(guān)部門開展交叉聯(lián)合檢查，推進(jìn)行政執(zhí)法與刑事司法、紀(jì)檢監(jiān)察有效銜接。
4.嚴(yán)肅查處欺詐騙保行為。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)肅查處欺詐騙保，加大違法違規(guī)行為的曝光力度。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重或涉嫌失職瀆職的，要按規(guī)定將案件報(bào)告或移送醫(yī)療機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門或同級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察部門。嚴(yán)格落實(shí)全國人大常委會(huì)關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋，對(duì)涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
專欄3：完善智能監(jiān)控系統(tǒng)
強(qiáng)化基于大數(shù)據(jù)的智能醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，推進(jìn)智能監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋。豐富智能監(jiān)控規(guī)則庫，拓展智能監(jiān)管子系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管前移，加強(qiáng)事前事中監(jiān)管，從源頭治理加強(qiáng)過程管控。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用，將異地就醫(yī)、購藥即時(shí)結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。增加票據(jù)查詢功能，實(shí)現(xiàn)零星報(bào)銷發(fā)票的真?zhèn)舞b別。實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師藥師和參保人員門診、住院、藥店購藥等全流程監(jiān)控，對(duì)次均費(fèi)用、住院人次、刷卡人次變化較大的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入重點(diǎn)檢查、監(jiān)控對(duì)象。
第八節(jié)提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力
1.打造全州統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理服務(wù)體系。建立健全覆蓋州、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)州、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力配置，探索建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制。推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)窗口示范點(diǎn)和基層醫(yī)療保障服務(wù)示范點(diǎn)建設(shè)。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，到2025年，實(shí)現(xiàn)全州縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。面向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）和村（社區(qū)）兩級(jí)，結(jié)合人口分布、人口流動(dòng)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，分區(qū)域因地制宜制定服務(wù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，夯實(shí)提升基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力。
2.推進(jìn)“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)。基于全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，加快推動(dòng)統(tǒng)一規(guī)范、協(xié)同高效、安全可靠的醫(yī)保信息平臺(tái)，推進(jìn)智慧醫(yī)保管理服務(wù)示范建設(shè)，為持續(xù)優(yōu)化全州醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提供信息化、智能化支撐。完善醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)分析研判，形成智能化醫(yī)?；鸨O(jiān)管預(yù)警服務(wù)能力。
3.提高經(jīng)辦服務(wù)能力。協(xié)同“放管服”改革，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，全面落實(shí)醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)清單制度，規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)操作流程，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)各種醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)一站式、一窗口、一單制結(jié)算辦理。推進(jìn)全州醫(yī)?！耙痪W(wǎng)通辦”“全州通辦”，完善“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“視頻辦”，減少“現(xiàn)場辦”，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)通，群眾少跑腿。推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門診費(fèi)用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。完善信息安全保障體系，推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)安全信任體系建設(shè)，保障全網(wǎng)全域信息安全。
4.推動(dòng)醫(yī)保協(xié)同服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，加強(qiáng)成本控制，提高運(yùn)行效率。建立跨區(qū)域醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制。加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織的合作，探索建立一體化的醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全流程、無縫隙協(xié)同服務(wù)和基金監(jiān)管。建立醫(yī)保專家?guī)欤肷鐣?huì)力量參與醫(yī)保治理服務(wù)，發(fā)揮專業(yè)智庫和科研機(jī)構(gòu)等第三方資源，構(gòu)建共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。
專欄4：加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)
1.強(qiáng)化縣鄉(xiāng)醫(yī)?；鶎臃?wù)平臺(tái)建設(shè)。按照“補(bǔ)短板、強(qiáng)基層”以及推動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)下沉、就近服務(wù)全體城鄉(xiāng)居民的發(fā)展要求，強(qiáng)化縣鄉(xiāng)基層醫(yī)療保障服務(wù)平臺(tái)和配套設(shè)施建設(shè)。加強(qiáng)經(jīng)辦人員隊(duì)伍建設(shè)，根據(jù)縣域常住人口總量、參保人數(shù)、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)半徑等合理配置醫(yī)保經(jīng)辦人員，充實(shí)縣鄉(xiāng)基層醫(yī)保經(jīng)辦窗口人員配置。
2.實(shí)施醫(yī)保干部隊(duì)伍能力提升培養(yǎng)計(jì)劃。建立醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)窗口工作人員持證上崗、崗前培訓(xùn)、培訓(xùn)考核制度。落實(shí)全省醫(yī)療保障干部隊(duì)伍輪訓(xùn)機(jī)制，有計(jì)劃、分層次、系統(tǒng)地開展醫(yī)保干部多渠道的人才培養(yǎng)，力爭用5年左右的時(shí)間，完成全州醫(yī)療保障干部隊(duì)伍專業(yè)化輪訓(xùn)，全面提升干部隊(duì)伍的整體能力素質(zhì)。重點(diǎn)強(qiáng)化專業(yè)理論、基金管理、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、信息技術(shù)、科技創(chuàng)新、統(tǒng)計(jì)分析、稽核管理、法律法規(guī)等專業(yè)人才的培養(yǎng)。
3.建成“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！惫卜?wù)體系。依托全省醫(yī)療保障信息平臺(tái)、貴州政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、云上貴州多彩寶等政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，完善辦事大廳、網(wǎng)上服務(wù)、移動(dòng)服務(wù)、第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)等多渠道一體化的服務(wù)功能。以醫(yī)保電子憑證為入口，建成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、第三方渠道、參保群眾等多方互通的公共服務(wù)平臺(tái)，推進(jìn)“診間結(jié)算”、處方外配，優(yōu)化再造就醫(yī)流程，提高系統(tǒng)效率。
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4.打造標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保管理服務(wù)體系。在落實(shí)國家標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，實(shí)施全省醫(yī)療保障管理服務(wù)體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。以規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)程促進(jìn)州、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、形象標(biāo)識(shí)、大廳設(shè)置、管理規(guī)章、服務(wù)規(guī)范等從內(nèi)到外、從管理到服務(wù)全流程工作業(yè)務(wù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。
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第四章保障措施
第一節(jié)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
強(qiáng)化各級(jí)黨委深化醫(yī)療保障制度改革的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和各級(jí)政府主體責(zé)任，建立健全各級(jí)黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負(fù)責(zé)、社會(huì)協(xié)同、公眾參與的規(guī)劃實(shí)施協(xié)同工作機(jī)制。強(qiáng)化上下級(jí)規(guī)劃銜接，做好規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分解，以主要指標(biāo)和重大項(xiàng)目、重大政策為抓手，將主要指標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)納入年度重點(diǎn)工作。完善規(guī)劃年度監(jiān)測和中期、末期評(píng)估監(jiān)測機(jī)制，提升規(guī)劃組織實(shí)施和管理服務(wù)水平。
第二節(jié)加強(qiáng)法治保障
深入實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，積極推進(jìn)醫(yī)療保障法治化。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保行政執(zhí)法程序，規(guī)范行政執(zhí)法，完善權(quán)責(zé)清單。建立健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示制度，完善雙隨機(jī)一公開監(jiān)管機(jī)制，提高依法行政水平。強(qiáng)化醫(yī)保普法宣傳，引導(dǎo)全社會(huì)增強(qiáng)醫(yī)保法治意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)保執(zhí)法干部隊(duì)伍建設(shè)和培訓(xùn)力度，提高執(zhí)法、用法專業(yè)化水平。
第三節(jié)加強(qiáng)技術(shù)支撐
依托國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，持續(xù)加強(qiáng)信息化建設(shè)投入，推進(jìn)完善全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，持續(xù)優(yōu)化運(yùn)維服務(wù)管理體系、安全管理體系、制度規(guī)范，豐富和完善系統(tǒng)功能。推進(jìn)醫(yī)保與相關(guān)部門信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互聯(lián)共享，強(qiáng)化醫(yī)保大數(shù)據(jù)開發(fā)利用。加快醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，完善醫(yī)保電子憑證功能，發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！痹诰歪t(yī)購藥、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢等便捷服務(wù)功能，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平。
第四節(jié)加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)
堅(jiān)持政治引領(lǐng)，服務(wù)大局，堅(jiān)持科學(xué)統(tǒng)籌、務(wù)實(shí)高效，并按照新時(shí)代好干部標(biāo)準(zhǔn)，選配政治過硬、專業(yè)水平高的醫(yī)療保障干部隊(duì)伍。著力醫(yī)療保障事業(yè)長遠(yuǎn)需要和工作實(shí)際，統(tǒng)籌考慮編制和人員情況，合理優(yōu)化緊缺急需的高素質(zhì)專業(yè)化人才配置。緊扣發(fā)展需求，加強(qiáng)與高等院校、科研院所等戰(zhàn)略合作，支持加強(qiáng)醫(yī)保專業(yè)人才培養(yǎng)。
第五節(jié)加大財(cái)政投入
建立與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相匹配的政府預(yù)算安排機(jī)制，強(qiáng)化財(cái)政規(guī)劃與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃實(shí)施的銜接，加大對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的投入力度，保障醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，落實(shí)基層醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，切實(shí)提高醫(yī)療保障公共服務(wù)的供給水平和均等化水平。